2013年8月3日，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，医脉通的编辑有幸采访到了中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会副主任委员兼秘书长王斌教授，王教授就急性冠脉综合征（ACS）的危险分层、STEMI再灌注治疗时机及策略问题进行了答疑，详细内容如下：

图  王斌教授在接受医脉通的采访

医脉通：王教授，您好！非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访！心肌梗死是心血管疾病中的危急情况，致死及致残率高。实施有效的早期再灌注治疗，挽救濒死的心肌是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗的关键环节。请您教授介绍一下，如何优化STEMI患者早期再灌注策略？如何进行NSTEMI危险分层？

王斌教授：首先，我先介绍一下如何优化ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者早期诊断的策略，STEMI的诊断比较明确，通过心电图，再结合患者胸痛的症状就能快速明确诊断，所以，这部分患者的诊断问题就解决了。

诊断以后就是早期治疗的问题，如果发现了STEMI等急性冠脉综合征，做完心电图，如果出现ST段抬高即可明确诊断。然后，再看看患者发病的时间（从持续胸痛开始算起），如果在12个小时以内，建议行急诊介入治疗或者进行静脉溶栓治疗以挽救濒死的心肌，越早越好；如果患者发病时间超过了12个小时，那就要看看患者还有没有明显的症状及并发症（如休克）。如果没有明显的症状，可以进行抗血小板、抗凝等药物保守治疗，无需再进行急诊PCI或溶栓治疗，因为急性心梗发病12个小时后，大部分心肌都已经坏死了，这时患者处于不稳定状态，即使通过介入开通堵塞血管，患者的获益也是比较小的，而手术风险却很大，因此不太主张此时进行PCI；如果患者发病时间超过了12个小时，患者状态又不稳定，还有疼痛症状，或者可能还合并其他病症比如心源性休克、严重低血压及反复的心律失常的发作等，这种高度不稳定的状态，说明患者比较危急，只用药物保守治疗的效果是不好的，仍然建议采用PCI治疗。通过冠脉造影，把堵死的血管打开，同时打开其他严重堵塞的血管，这样就有可能挽救患者的生命。

所以，救治STEMI患者，一要看急性心梗的发病时间，二要看患者有没有缺血或者严重的情况发生，因为合并心力衰竭、休克的患者死亡率非常高，通过介入有可能降低死亡风险。

非ST抬高急性冠脉综合征患者，主要是根据欧洲的GRACE评分系统，这个方法把患者的心率、血压、血清肌酐水平、心电图改变、心功能改变等纳入进来，很全面，所以在临床实践中应用的比较多。每一项都有评分，若各项评分分值和>140，即为高危患者，109-140为中危，≤108为低危患者，这样就对患者进行了危险评估和分层，指导临床实践。当然，在临床上患者的临床表现也能进行简单评估，比如，给患者用药以后，还反复发作心绞痛、发作时心电图明显压低或抬高，或者患者的血肌钙蛋白升高等，均提示危险性较高。根据最新指南，非ST段抬高的急性冠脉综合征的介入治疗策略有较大的调整。对于高危的患者，现在建议更积极地进行介入治疗，效果会比较好；对于中危的患者，也建议介入治疗，但不像高危患者那么急，可以考虑在3天以内进行介入治疗。非ST段抬高急性冠脉综合征患者如果存在危及生命的情况，比如反复的室速发作、严重低血压、严重的左心衰等，中华医学会心血管病分会建议及早在2个小时内做介入治疗，这样可能会降低患者的死亡率。对于危险分层低的患者，用药后病情稳定、也不存在其他危险因素，这部分患者不主张做介入治疗，或者等患者病情稳定后做一个缺血评估，缺血面积超过左心室10%的情况下，再考虑介入治疗。因此，非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层不仅可以评估病情、判断预后，还可以指导临床治疗。

医脉通：STEMI一旦合并消化道出血，病死率会明显升高，药物溶栓再灌注策略属于禁忌证，那么，对于这部分患者，如何选择再灌注治疗策略？

王斌教授：STEMI一旦合并消化道出血是一件非常棘手的事情，因为在这种情况下，如果进行抗凝、抗栓治疗可能会引起出血止不住，导致患者死亡；如果不进行处理的话，急性心肌梗死也会导致患者死亡，这种情况对医生来说，是一个艰难的选择。针对这种情况，怎么办？

首先，最基本的原则就是看哪个对患者来说是最危险的或最致命？若STEMI是一个小面积的下壁心梗，心功能大致正常，而合并的消化道出血比较严重。在这种情况下，需要暂时放弃对心肌梗死的治疗，以治疗消化道出血为主。若心肌梗死的面积很大且出血也大，心肌梗死不处理的话，患者就会马上有生命危险，而消化道出血不至于马上死亡，这种情况下，建议最好做介入治疗，不要做溶栓，同时加强消化道的药物保护治疗，比如质子泵抑制剂雷贝拉唑的应用；在介入的同时，尽量减少抗栓治疗药物的剂量。所以，我认为，主要是要平衡这两种情况对患者的危险程度，对患者进行总体评估和把握很重要。

医脉通：对于那些首先接受了溶栓治疗而没有及时接受PCI治疗的患者，如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？

王斌教授：我觉得要看患者已经进行溶栓治疗多长时间了。传统的观点认为，若溶栓治疗也超过了12个小时，根据患者的情况就不用做急诊PCI了，或者等1-2周后患者进一步稳定时再进行择期PCI。现在我们探讨的主要是急性的情况。

现在欧美洲指南及中国指南出来以后，对溶栓或介入治疗有了更明确的规定，过去，大家对着两种方法是一个矛盾的选择，即二选一。现在溶栓和介入统一了，患者到医院以后，有条件的首先去做介入；如果在基层医院没有条件，可以先溶栓。溶栓的以后怎么办？

1）如果血栓没溶开，需要马上进行介入手术，尽快转到有条件的医院进行手术。即溶栓的同时做好介入的准备。

2）如果血栓溶开了，建议做冠脉造影，因为血管已经再通了，这种情况下，时间不用那么急了，3-24小时以内。根据血管造影的情况，看一下血管是否会在闭塞？溶栓给介入治疗一个缓冲的时间。所以，不管怎么样，进行溶栓的同时就应该考虑到造影或介入治疗的准备。

血栓是否溶开怎么判断？溶栓半小时以内，心电图的ST段是否下降50%或者患者的胸痛有没有明显的缓解？做一个初步的判断。ST段下降超过了50%，提示血栓溶开了，就可以在3-24小时内进行介入治疗了。若半小时后，ST段没变化，提示血栓没有溶开，就需要尽快做介入治疗。这对于我们的实际工作也很有意义，有些患者，医生建议做介入治疗，但患者或家属犹豫不决的情况下，我们可以先对患者进行溶栓治疗，然后再根据患者情况和家属的意见选择是否进行介入治疗，这样不至于耽误患者的心肌再灌注治疗时机。

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