在2013天坛国际脑血管病会议上，来自四川大学华西医院神经内科刘鸣教授报告了急性缺血性卒中指南的热点与地区差异，报告比较了目前较有影响力的美国、欧洲、日本和中国四部卒中治疗指南之间的异同。
何谓循证指南
指南是指人们针对特定的临床情况，系统指定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见，指南是连接证据和临床实践的桥梁，用于规范临床实践，帮助医师临床决策。
指南的同义词包括方案（protocols）、标准（standards）、实践选择（practice options）、推荐（recommendations）、规则系统（algorithms）、实践政策（practice policies）、共识性声明（consensus statements）、实践参数（practice parameters）等。
任何一个指南都可能完美无缺，但应尽量使偏倚降低到最低限度，做到当前最好；判断一个指南是否可靠和可行，应该看它的制定方法是否科学并结合了当地情况。循证制定指南（evidence-based guideline development，EBD）的方法是当前国际上脑血管病指南制定的主流方法。循证指南的特点是将推荐强度与相关证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见的强度。推荐强度很重要，强推荐是公认的；弱推荐需要临床医生的智慧。
循证指南增加了指南的透明度和客观性，做到知情决策（informed decision making）。医生可以看到指南的证据级别，医生可以根据证据级别和推荐强度选择是否遵从指南，具有较大的灵活性。其缺点在于不可能解决所有临床诊治难题。不能包罗万象，优先解决全世界共同面对的共同问题和重大问题及有争议的问题，没有提到的问题可能是没有证据、或者未得到重视，亦或证据太少无法做出推荐意见，此时，需要临床医生灵活处理、个体化处理。
循证制定指南的方法步骤包括：（1）成立指南制定小组；（2）确定指南拟解决的问题；（3）全面收集最好的证据；（4）分析评价证据，根据质量对证据进行分级；（5）依据证据客观评价结果提出推荐意见，并提供证据水平和推荐强度对照表，对推荐强度和证据级别进行标注；（6）咨询：组织专家对指南进行讨论评审；（7）最后定稿正式通过指南；（8）推广应用指南；（9）定期更新。
指南制定应该循证，目前各国卒中指南使用的证据分级和推荐强度表达方式有所不同，但实质是相似的。治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）：一级：所有RCT的系统评价和Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。
指南间差异比较
静脉rt-PA溶栓
| AHA指南 | 欧洲指南 | 日本指南 | 中国指南 | |
药物 | rt-PA； | rt-PA；阿替普酶 | rt-PA；阿替普酶 | rt-PA |
| 剂量 | 0.9mg/kg | 0.9mg/kg | 0.6mg/kg | 0.9mg/kg |
| 推荐及证据 | Ⅰ级推荐，A级证据 | Ⅰ级推荐，A级证据 | Ⅰ级推荐，A级证据 | Ⅰ级推荐，A级证据 |
静脉
| AHA指南 | 欧洲指南 | 日本指南 | 中国指南 | |
| 药物 | 不推荐其他药物 | 不推荐其他药物 | 尿激酶（发病5天内） | 尿激酶（发病6小时内） |
| 剂量 | —— | —— | 6万U/天 | 100-150万IU，静滴 |
| 推荐及证据 | Ⅱb级推荐，B级证据 | Ⅰ级推荐，A级证据 | 证据不充分，C1级证据 | Ⅱb级推荐，B级证据 |
抗血小板治疗
| AHA指南 | 欧洲指南 | 日本指南 | 中国指南 |
| Ⅰ级推荐，A级证据 | 推荐脑梗死发病48h内口服阿司匹林（负荷剂量160-325mg） Ⅰ级推荐，A级证据 | 推荐脑梗死发病48h内口服阿司匹林160-300mg/天） A级推荐 | 推荐脑梗死发病后尽早给予阿司匹林（150-300mg/天） Ⅰ级推荐，A级证据 |
不推荐其他抗血小板药 | 不推荐其他抗血小板药（包括单用和联合用药） Ⅲ级推荐，C级证据 | 推荐脑梗死（心源性除外）发病5天内静脉输注 | 不耐受阿司匹林者可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药 Ⅲ级推荐，A级证据 |
抗凝治疗
| AHA指南 | 欧洲指南 | 日本指南 | 中国指南 |
1. Ⅱb，B 2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的患者有用性尚不明确 Ⅱb，B 3.不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局 Ⅲ，A 4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者 Ⅲ，A 5.不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗 Ⅲ，B | 不推荐急性缺血性卒中患者早期进行普通 | 1.阿加曲班可用于发病48h，且病变直径≥37.5px（排除心源性）的缺血性卒中患者 B级推荐 2.肝素可用于发病48h的缺血性卒中患者，但缺乏证据 C1级推荐 3.低分子肝素或类似肝素可考虑使用，但缺乏证据或缺乏药物 C1级推荐 | 1．对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择性的早期进行抗凝治疗 Ⅰ级推荐，A级证据 2.关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 Ⅳ级推荐，D级证据 3.使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂 Ⅰ级推荐，D级证据 |
神经保护剂
| AHA指南 | 欧洲指南 | 日本指南 | 中国指南 |
1.他汀已使用的可继续使用 Ⅱa，B 2.亚低温：不确定，建议研究 Ⅱb，B 3.经颅近红外激光：不确定，建议研究 Ⅱb，B 4.高压氧：除卒中是继发于空气栓塞外，不推荐用于急性缺血性卒中患者。Ⅲ，B 5.目前尚无公认的具有神经保护作用的药物可以有效改善缺血性卒中结局，所以不建议使用其他神经保护剂。 Ⅲ，A | 目前不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中患者。 Ⅰ级推荐，A级证据 | 仅在背景中提到下列药物：依达拉奉、胞二磷胆碱、脑活素、 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。 Ⅰ级推荐，B级证据 |
中国特色疗法
降纤治疗
推荐意见：
对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患者，特别是高纤维蛋白血症的患者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
国外安克洛酶研究较多，结论不一致，仅美国指南提及
静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验。（AHA指南Ⅱb，B）
丁基苯酞
是近年国内开发的一类新药，已进行大量系统临床研究。多项评价急性脑梗死患者应用口服丁基苯酞的多中心随机双盲安慰剂对照试验（纳入患者524例，随访21天）显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。
人尿激肽原酶
是近年国内开发的一类新药。多中心和单中心随机双盲安慰剂对照试验（纳入患者530例，随访3个月）显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较对照组明显改善。
中成药
研究多，多数质量不高；能改善神经功能缺损；值得进一步开展高质量研究
针刺
国内外研究较多，高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致。
推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者医院决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
小结
不同指南多数内容是相同的，有些内容反映了各国国情；
如果一种疗法有高质量大样本随机对照实验证据（A级或Ⅰ级证据），其使用一般不存在或较少有争议，各国指南推荐一致；
实践中面临大量无A级证据的疗法需要选择，其中不少是当地长期广泛使用的特色疗法，各国指南的推荐就可能存在差异；
指南不可能脱离当地传统文化影响；过度照搬西方指南和过度强调国情忽略国际科学发展趋势都是不对的；
指南与个体化处理不矛盾。
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