肺癌的放疗始于20世纪40年代，是肺癌的局部控制手段，亦是姑息性治疗的重要组成部分。多数患者因远处转移或个体因素已无法接受根治性放疗时，胸部姑息性放疗可经常应用于这些患者，85％[非小细胞肺癌（NSCLC）]~95％（小细胞肺癌）的患者可能出现肿瘤相关症状，而胸部放疗是可靠的症状缓解手段，据统计，65%~77％的肺部肿瘤相关症状经胸部放疗后可获得明显减轻。与系统化疗不同，胸部姑息性放疗问题较少得到权威指南的指引，美国放射肿瘤学会（ASTRO）于近期发布的《肺癌患者姑息性胸部放疗循证临床指南》[详见《实践放射肿瘤学》（Pract Radiat Oncol） 2011,1:60]无疑及时地弥补了该缺憾。ASTRO指南系统回顾了各项随机研究和其他相关研究，试图阐明以下三个问题：①外照射的最优分割剂量 ；②腔内放疗的临床应用；③同期结合化疗的价值。
姑息性外照射的最优分割剂量
减症姑息性胸部放疗的适应证包括咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困难、阻塞性肺炎、食管压迫所致吞咽困难、上腔静脉综合征、声嘶、喘鸣等症状，而恶性胸腔积液、淋巴管弥散性病灶及多叶肺实质病变所引起的症状则不适于放疗。
自1985年起，至今共有14项随机对照试验（3708例患者）研究了姑息性胸部放疗最优剂量分割方案的问题。虽然这些研究在放疗强度、患者一般情况及预后评定等方面存在异质性，但所有试验中的姑息性放疗方案均有效缓解了胸部症状，没有某一方案存在特别的优劣。不过，须注意的是，在4项试验的观察中发现放射性脊髓炎的发生，这可能与17 Gy/2次的剂量分割方案相关，ASTRO指南中提醒，使用该方案时应进行仔细的放疗计划设计。
良好的症状控制意味着生活质量的提高，并可能带来生存获益。由于这些研究的入组患者存在异质性，指南中按体力评分状态将患者大体分为两种情况：在体力评分较差的患者中，较高强度的剂量分割方案没有带来生存获益，可考虑应用比较方便的短疗程、大分割方案如20 Gy/5次、17 Gy/2周、10 Gy/1次等；对于一般情况较好的患者，菲尔柴尔德（Fairchild）的系统回顾发现，采用高剂量分割方案较常规30 Gy/10次的标准方案提高患者生存率，文献中较常用的高剂量方案有 30~35 Gy/10次、36~45 Gy/12~15次或50~60 Gy/25~30次等。另外，高剂量分割方案也更加有利于症状缓解，但其代价为食管毒性增大。
ASTRO指南据此认为：①不同剂量分割方案均可明显缓解肺部肿瘤引起的症状；②对于一般情况较好的患者，高剂量分割方案能延长其生存期，并更好地减轻症状，但急性毒副作用较明显；③对于一般情况较差的患者，大分割方案可提供较好的症状控制，毒副反应较少。
支气管腔内近距离放疗（EBB）的临床应用
近距离放疗是指将放射性物质直接放入肿瘤内部或置于肿瘤周边进行内照射。腔内肿瘤阻塞支气管所产生的症状在一部分肺癌患者中特别突出， EBB可能促进腔内肿瘤退缩，提高肺复张率，缓解咳嗽、气短及咯血症状。由于不能被用来治疗支气管腔外或肺实质内的病灶，所以，如何优化EBB一直存在争议。ASTRO指南系统回顾了姑息治疗领域EBB单独应用，或联合外照射，或作为外照射失败后挽救治疗手段的各类证据。
迄今为止，文献中只有6项随机对照研究符合系统回顾的要求，样本数仅为426例。朗根笛克（Langendijk）等将95例支气管内NSCLC患者随机分为单独外照射治疗组（A组）或外照射结合EBB治疗组（B组），由医生决定患者接受根治性（60 Gy）或姑息性（30 Gy）放射剂量，B组患者接受EBB（15 Gy/2次，距源1 cm处），1周1次。两组中位生存率相似（A组为8.5个月，B组为7个月，P=0.21），但EBB组肺复张率有所改善（ 57%对35%， P=0.01），B组患者呼吸困难症状也明显改善（P=0.02）。这项随机研究提示，在因为主支气管肿瘤阻塞造成呼吸困难的患者中，可将外照射联合EBB作为治疗手段。
单独应用EBB作为姑息治疗手段的价值没有获肯定。斯图特（Stout）等将99例有支气管阻塞症状的Ⅲ期NSCLC患者随机分为EBB（49例，15 Gy/1次，距源1 cm处）治疗组或外照射治疗组（50例，30 Gy/8次）。结果显示， 外照射组总生存（OS）率（1年生存率37%对22%，P=0.04）及症状缓解率（83%对59%，P=0.03）显著优于EBB组。其他几项随机研究试图比较初始治疗或外照射失败后挽救性治疗时不同剂量EBB的姑息治疗价值，但由于样本量的关系，其各自的把握度均不足以给出明确的答案。
由于EBB无法治疗管腔外肿瘤，其姑息治疗作用无疑是有限的。此外，EBB腔内治疗的作用也可以被其他治疗方式替代，如腔内支架或Nd-YAG激光等。
总体而言，ASTRO指南认为，现有证据不支持单独使用EBB或联合其他姑息治疗作为常规的初始姑息治疗手段。如有临床证据显示肺不张是源自中央气道内病灶， EBB联合外照射在一项随机临床试验中观察到较高的复张率。在胸部外照射失败的挽救性治疗中，如中央气道内肿瘤引起阻塞或咯血，EBB仍是一个合理的姑息治疗选择，但须后续前瞻性研究证明其价值。
同期放化疗的姑息治疗价值
全身化疗是转移或复发性NSCLC的标准治疗。同期放化疗能改善一般情况良好的局部晚期NSCLC患者OS，但治疗相关毒性增加，尤其是严重的食管损伤。
在姑息治疗领域，同期放化疗的效益风险比尚不明确，目前仅有一项相关的Ⅲ期研究，该研究纳入200例病理确认为NSCLC，且不适合接受任何根治性手术和根治性放疗，或放疗野外的胸内复发患者，均接受姑息性胸部放疗20 Gy/5次，随机分至单独放疗组或放疗联合5-氟尿嘧啶（5-FU）组。鲍尔（Ball）等的这项研究显示，同期放化疗组治疗有效率较高（29% 对16%），但无病生存率、OS率或症状缓解率均无明显改善，且放化疗组治疗相关毒性显著高于单纯放疗组，包括恶心呕吐、食管炎、口腔炎及皮肤反应，两组生活质量评分亦无明显不同，同期放化疗并未更好地减轻病情。
5－FU并非肺癌化疗的常用药物，但其他化疗方案与放疗同期应用的安全性也有待确认。霍夫曼（Hoffman）等设计了临床Ⅰ期研究来确定晚期NSCLC患者接受同期放疗联合NP（卡铂+长春瑞滨）方案化疗中卡铂的最大耐受剂量（长春瑞滨为标准剂量），外照射为常规分割，总疗程5~7周。结果发现，严重不良事件发生率很高，36例患者中有25%的患者出现严重的非血液学毒性，3人因肺损伤死亡。
ASTRO指南据此认为，在胸部姑息性放疗的同时给予化疗虽使治疗有效率有所提高，但没有其他的临床获益，症状改善也不明显，所以，其使用应局限于临床试验范畴。
作者简介：
樊旼，
副教授，硕士生导师，复旦大学肿瘤医院放疗科主任助理，肺癌中心副主任，中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员，曾被评为复旦大学十大医务青年和复旦大学“世纪之星”，列入上海市优秀青年医学人才计划和教育部新世纪优秀人才计划。
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