上海长征医院骨肿瘤外科 肖建如
出现转移是恶性肿瘤最重要的标志之一，约70%的癌症患者会出现不同部位的转移。脊柱是肿瘤骨转移最常见的部位，据统计，在恶性肿瘤最常见的转移部位中，脊柱仅次于肺和肝脏，居第3位。尸检研究表明，约有30%~90%的晚期恶性肿瘤患者发生脊柱转移，其中约10%的患者出现脊柱转移的相关症状。随着各种治疗手段的进步，恶性肿瘤患者生存期延长，肿瘤脊柱转移的发生率也不断增加。脊柱转移瘤以胸椎（70%）、腰椎（20%）多见，其次为颈椎和骶椎，好发年龄为40~65岁。最容易发生脊柱转移的恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌，胃癌、直肠癌等，其中乳腺癌、肺癌和前列腺癌最为多见。
长期以来，脊柱转移性肿瘤的诊断与治疗一直存在诸多争论。近年来,由于诊断手段的日益进步，脊柱转移性肿瘤的早期诊出率明显提高。同时，随着外科治疗理念和技术的更新，外科治疗日益成为脊柱转移性肿瘤治疗的重要手段。
手术治疗原则
脊柱转移性肿瘤是脊柱肿瘤中最常见的肿瘤，也是脊柱肿瘤外科治疗的重要方面。然而，肿瘤患者一旦发生脊柱转移，其生存期有限，何种患者应于何时行手术治疗仍是目前临床工作中的焦点问题。
脊柱转移性肿瘤患者的生存期受多种因素的影响，如肿瘤病理类型、转移情况、脊髓压迫情况、患者一般状况及基础疾病等。相对而言，骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移者生存期较长。在腺癌转移患者中，乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌转移者生存期相对较长，而肺癌和肝癌转移者生存期较短。一般认为，患者准备行手术治疗时，其预期生存期一般不应短于半年。
手术目标 目前认为外科手术治疗脊柱转移性肿瘤的目标是：①恢复或保留充分的神经功能；②缓解疼痛；③切除肿瘤或肿瘤减压；④确保即时或永久的脊柱稳定。
手术适应证 对预期生存期＞6个月的脊柱转移性肿瘤患者，符合以下条件之一时，则可考虑手术治疗：①脊柱不稳与畸形，或椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾和（或）神经根引起进行性神经功能损害者；②顽固性疼痛，经非手术治疗无效者；③转移灶对放化疗不敏感或经放化疗后复发引起脊髓压迫者；④未知原发肿瘤类型，需明确病理诊断者。
预后评分系统
近年来，一些学者将肿瘤学的治疗概念引入脊柱转移性肿瘤的手术治疗中，他们认为，应将手术的选择与患者预后相联系，并尝试建立脊柱转移性肿瘤的预后评分系统，以更好地选择治疗方式。如Tokuhashi（德桥）评分、Tomita（富多）评分、Van der Linden（范德林登）评分等。
Tomita评分系统 Tomita等建立的评分系统是由原发肿瘤病理分级、脏器及骨转移情况3种预后因素组成（表1）。依据上述3种因素对患者进行评分，根据患者的总评分制定治疗策略及目标：评分为2~3分者生存期长，需长期局部控制，行广泛切除或边缘切除；评分为4~5分者生存期中等，需中期局部控制，行边缘或病灶内切除；评分为6~7分者生存期短，仅需短期局部控制，行姑息性手术治疗；评分为8~10分者为终末期，仅行非手术支持治疗。
研究者采用该评分系统进行前瞻性研究，共纳入61例患者，其中52例行手术治疗。结果显示， 43例（83%）患者获得成功的椎体转移灶局部控制。该评分系统不单纯从外科治疗的角度出发决定患者的治疗选择，还立足于肿瘤的综合治疗概念决定患者的治疗方式。但该系统的进一步推广仍有待更多的循证医学证据支持。
Tokuhashi评分系统Tokuhashi等也建立了一项评分系统，该系统包括6方面的内容：原发癌部位、是否合并瘫痪、体力状况评分（卡氏评分，百分法）、脊柱外骨转移肿瘤数目、椎体转移肿瘤数目及内脏转移肿瘤情况。依据上述6项内容，患者从预后差到预后良好的总评分为0~15分（表2）。
鉴于原发肿瘤的组织学类型是一个重要的预测因素，所以原发肿瘤侵袭性越小，其评分越高：原发甲状腺癌、乳腺癌和类癌者评分均为5分；原发肺癌、骨肉瘤、胃癌、膀胱癌、食管癌和胰腺癌者评分均为0分。Tokuhashi评分为12~15分者应行手术切除肿瘤，9~11分者应行姑息性手术，而≤8分者应行保守治疗。
研究者采用该评分系统在118例患者中进行前瞻性研究。结果表明，采用该系统的预测评分和生存期间有较好的相关性（图1）。
手术入路的选择
前方入路 前方入路最常见的是经胸或腹膜后前外侧入路，该入路适合病变位于椎体单节段或两个相邻节段的转移瘤患者。
该入路能对椎管前方致压物进行充分显露、切除与减压，缺点是手术难度与创伤大，不适合有肺部、纵隔或腹膜后病变的患者，同时，椎管前方减压操作接近完成时才能看清神经组织，增加了神经损伤的风险。
前后联合入路 此入路适合病变同时涉及椎管前、后方或造成脊髓环形受压的患者，可对脊髓进行全面减压，进行更大范围的全脊椎切除，以获得有安全边缘的肿瘤完整切除，同时可重建脊柱稳定性。该手术可分一期或二期完成。此入路曾受到一些学者的推崇，他们强调更具侵袭性地切除转移瘤，以期获得更好的症状改善、局部肿瘤控制甚至生存预期。
后外侧入路 此入路特点是可同时充分显露椎管的前、后方，以完成环形减压及重建脊柱稳定性，特别适合病变明显向后柱扩散的广泛脊椎转移患者、因全身情况衰退或已行原发瘤手术而无法耐受前路手术者。
该入路最大的优点是避免了前后联合入路的高风险与并发症，近年来日益受到关注。有人认为，后外侧入路较前方入路有更宽泛的视野，不必通过前方结构即可辨认硬膜囊，该入路能向邻近节段延长显露，从正常的硬膜外间隙切除肿瘤，沿侧方易于辨认和分离神经根，这些均提高了手术的安全性。
该入路的缺点是不能获得硬膜前方的直视显露。
后方入路 传统的后方入路适合于多发病变、生存预期短、全身情况差患者的姑息性手术或病变局限于椎管后方的患者。该入路包括后路肿瘤与椎板切除减压术、后路固定术或二者的结合。该入路缺点是不能有效解除椎管前方致压物，而仅局限于后方的病变并不多见，因此，其实用价值有限。
过去，盲目进行后路椎板切除手术，神经功能改善率仅为38%~50%。在实现由后方切除椎体肿瘤、脊髓减压的基础上，伴随全脊椎整块（en-bloc）切除概念的发展，Tomita等逐渐完善了特有的后路手术方式，采用特制的线锯行双侧椎弓根截骨，分别将脊椎后半部与椎体整块切除。
该方式完全不同于传统后路手术，以椎弓根螺钉系统稳定脊柱，通过对侧方神经、血管的必要处理及向前方剥离椎体，于上下椎间盘水平以线锯离断脊椎前半部，从侧后方取出整块椎体，同时重建前柱缺损。该技术利用扩大切除范围的后方入路完成了全脊椎切除术。
手术切除方式
术式种类 脊柱转移性肿瘤的主要手术方式包括姑息减压手术和肿瘤切除术。姑息减压手术主要为椎板切除，也可同时行后路稳定性重建。该术式疗效较差，并不优于放疗。
肿瘤切除术按切除边界分为囊内切除、边缘切除和广泛切除。囊内切除也称病灶内切除，指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底；边缘切除是指沿肿瘤包膜或反应区的切除；广泛切除指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤，但由于脊柱肿瘤毗邻大血管、重要脏器和脊髓等重要的结构组织，该切除方式常难以实现。
按脊椎结构的切除范围可分为附件切除、椎体切除、矢状切除和全脊椎切除。全脊椎切除是指完整切除1个或多个受累脊椎，包括椎体和附件，按具体实施方法又可分为全脊椎分块切除和全脊椎整块切除。
多项研究表明，对合适的患者行全脊椎切除术有助于延长患者的生存期。全脊椎切除术一般通过前后联合入路，一期或二期完成。Tomita等曾报告，24例脊柱转移癌患者经后路一期全脊椎切除后，获得了良好的疗效。
全脊椎切除手术难度较大，对医师的技术要求较高。全脊椎切除术后的重建是手术的关键问题。全脊椎切除后应进行前后柱的脊柱内固定重建，以维持脊柱稳定性。前柱重建主要通过钛网或钛网+钛板（胸腰椎可用钉棒系统替代钛板）实现，后柱主要通过椎弓根螺钉棒系统重建。随着手术技术的进步，对胸腰椎转移性肿瘤者多可通过单一的后外侧入路完成全脊椎切除、前柱钛网+后柱椎弓根螺钉棒系统的重建（图2）。
图2 女，48岁，腰2椎体转移性肿瘤，A：术前MRI矢状面示腰2椎体占位信号；B：后外侧入路肿瘤整块全脊椎切除、前后柱重建术( 前柱钛网骨水泥，后柱椎弓根螺钉棒系统）；C：整块全脊椎切除标本；D：术后X 线正位片；E：术后X 线侧位片
WBB分区系统 1996年，意大利里佐利（Rizzoli）研究院、美国梅奥医学中心 和爱荷华大学医学院3个国际性的肿瘤机构提出温斯坦-博里亚尼-比亚吉尼（Weinstein Boriani Biagini，WBB）分区系统，该系统依据术前脊柱肿瘤的CT及磁共振成像（MRI）等影像学特征，详细判断肿瘤侵袭范围，进而制定合理的肿瘤总体切除边界。
WBB分区系统包括3部分内容：① 脊椎横断面上按顺时针方向呈辐射状分12个扇区，其中4～9区为前部结构，1～3区和 10～12区为后部结构；② 组织层次从椎旁至椎管内共分成A～E 5层，A为骨外软组织，B为骨性结构浅层，C为骨性结构深层，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜内部分；③ 肿瘤涉及的纵向范围（节段）。每例分期记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯组织层次及受累椎体。
克罗克卡（Crockard）、哈姆士（Harms）及Tomita等国际知名的脊柱肿瘤外科专家成立了世界脊柱肿瘤研究小组（GSTSG），旨在为脊柱肿瘤外科的治疗策略提供正确导向。GSTSG为脊柱转移癌手术策略的选择制定了一个简单的分类标准（图3）。
图3 GSTSG制定的脊柱转移癌手术治疗策略
手术策略 有关各种手术方式对脊柱转移癌患者生存期的影响，目前还没有循证医学的证据支持，由于伦理学的影响，关于脊柱转移癌手术方式的选择较难开展双盲对照研究。但既往研究表明，对于单发、孤立脊柱转移癌，采取彻底的手术切除方式对患者生存质量的改善、局部复发率的降低具有重要价值。
近年来，由于靶向治疗及抑制骨溶解药物的显著疗效，一些癌症患者的中位生存期显著延长，当今，我们应重新认识脊柱转移癌的外科治疗策略，手术适应证已不再局限于孤立性转移病灶，国外学者对多个椎节、跳跃椎节伴有肺或脑等多处转移病灶实施手术联合放化疗、脊柱转移癌灶切除后局部复发再手术的报告屡见不鲜，这值得我们深思和甄别。
我们曾有选择地对某些中位生存期较长的多发脊柱转移癌患者分期采取多次手术和综合治疗的策略，达到了改善生活质量和延长生存期的目的。当然，我们应根据所处的地域条件、自身技能、患者原发及转移癌灶的状况合理地选择其外科治疗策略。
目前，脊柱转移性癌外科治疗的最新理念强调，全脊椎切除手术可治愈单发脊柱转移性肿瘤，虽尚待进一步的研究证实，但与标准的切除减压及重建手术相比，可能会有更好的局部肿瘤控制及术后生存。哈尔姆（Halm）等强调，同脊柱原发恶性肿瘤一样，手术治疗脊柱单发转移性肿瘤的首要目的是达到彻底切除而不仅是局部控制病灶。病灶的彻底切除强调经病灶外（边缘性或广泛性）整块切除病灶，包括全脊椎整块切除术，必要时可联合辅助治疗，这对患者的长期生存有重要影响。手术能否根除转移灶取决于肿瘤的大小与位置，具体手术策略应以脊柱WBB分区系统为指导。
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