复旦大学附属华山医院精神科 苏亮
惊恐障碍（PD）是一种慢性复发性疾病，伴显著的功能损害。流行病学资料显示，惊恐障碍的患病率为1%-3%。国际抑郁焦虑共识合作组推荐SSRIs为治疗惊恐障碍的一线药物。在5种SSRIs（帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林和西酞普兰）治疗惊恐障碍的疗效评估中，帕罗西汀是其中研究最为彻底的药物。在短程研究中，帕罗西汀治疗成人惊恐障碍患者的疗效明显优于安慰剂、与氯米帕明等效。在对照良好的大样本临床试验中，接受帕罗西汀治疗的惊恐障碍患者在惊恐发作、焦虑、恐怖、状态良好感以及功能障碍等5个方面均有改善。
本项研究在Pubmed上输入”panic disorder”和”paroxetine”，同时限定出版日期为2010年，结果有6篇与帕罗西汀治疗惊恐障碍的研究发表。其中一篇是有关应用帕罗西汀和舍曲林后交叉敏感的个案报道。故本文仅对5篇帕罗西汀的研究进行简要回顾。
帕罗西汀治疗惊恐障碍的疗效也许与改变脑皮质和边缘系统的葡萄糖代谢有关
惊恐障碍是一种常见的慢性精神疾病。流行病学数据显示，惊恐障碍在普通人群中的患病率为3.5%，在初级医疗机构中的患病率高达20%。一项研究采用[18F]氟脱氧尿苷-葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）技术，对帕罗西汀治疗12周前后，惊恐障碍患者脑内葡萄糖代谢变化进行评估。
结果显示：帕罗西汀治疗12周后，惊恐障碍患者的PDSS（12.8±1.8 vs. 3.8±2.3）、CGI-S（4.6±0.5 vs. 2.0±1.4）、HAMD评分（13.4±2.6 vs. 4.4±1.5）以及HAMA评分（15.2±4.0 vs. 5.0±1.2）较基线值均显著降低（P<0.05）。帕罗西汀治疗后，以下脑部区域的糖代谢水平显著增加：右中央前回、右中前额回、右侧杏仁核、右侧尾核、右侧壳核、左中前额回、左中央前回、左侧岛叶、左侧海马旁回、左内前额回（校正前P<0.001）。研究提示，帕罗西汀急性期治疗后，惊恐障碍患者的脑皮质和边缘系统功能有显著改善。帕罗西汀的治疗效应也许与改变脑皮质和边缘系统的葡萄糖代谢有关。
帕罗西汀联合有氧运动治疗惊恐障碍的随机、对照研究
尽管多项研究已证实有氧运动（跑步）治疗惊恐障碍的疗效优于安慰剂。然而目前尚无有关药物联合锻炼治疗惊恐障碍的随机、对照研究。一项研究首次对药物联合常规锻炼治疗惊恐障碍的疗效进行了探讨。
本研究为为期10周，随机、对照、平行队列研究。纳入75例伴或不伴场所恐惧的惊恐障碍（DSM-IV和ICD-10诊断标准）门诊患者，随机分入⑴ 有氧运动+帕罗西汀40mg/d组（n=21）；⑵ 放松运动+帕罗西汀组（n=17）；⑶ 有氧运动+安慰剂组（n=20）以及⑷ 放松运动+安慰剂组（n=17）。采用惊恐和场所恐惧症评定量表（P&A）以及临床总体印象量表（CGI）对受试者进行评估。
惊恐和场所恐惧症评定量表P&A：在研究基线处，各组在P&A评分方面的差异无统计学意义。重复测量分析显示（ANCOVA），与安慰剂组相比，帕罗西汀治疗组（包括有氧运动+帕罗西汀组和放松运动+帕罗西汀组）在试验的第4周期起， P&A评分即显著降低，且持续至治疗终点（F=5.57; P<0.05; 图1）。治疗终点时，有氧运动组（包括有氧运动+帕罗西汀组和有氧运动+安慰剂组）与放松运动组在P&A评分方面的差异无统计学意义，仅在治疗的第4周时两组之间的差异有统计学意义（P<0.05; 图2）
帕罗西汀在老年惊恐障碍患者中的应用
在临床诊疗中，超过25%的老年焦虑障碍患者未得到正确的治疗（心理治疗或抗抑郁药物治疗）。老年期焦虑障碍易转为慢性病程，且共病重型抑郁障碍的风险很高，同时其生活质量显著降低、致残性明显增加。Hendriks等对帕罗西汀与认知行为治疗（CBT）治疗老年惊恐障碍（伴或不伴场所恐惧）患者的疗效进行探讨和分析。采用场所恐惧认知问卷（ACQ）和流动性调查-回避问卷（MI-A）作为主要的评估指标，分别在基线处、治疗的第8周和14周、第26周对受试者进行评估。
结果显示：与无治疗对照组（WL）相比，在研究的第8周和第14周时，帕罗西汀和认知行为治疗组的ACQ评分和MI-A评分均显著降低，与WL组的差异均具有统计学意义（P<0.05 vs WL组）。在无惊恐发作的比例方面，帕罗西汀治疗组和安慰剂治疗组的无惊恐发作比例均较基线值有明显提高，但帕罗西汀可能更胜一筹（图3）。
惊恐障碍患者接受帕罗西汀短期治疗后，其血小板5-HT转运体Km值的增加与临床症状的改善呈平行关系
新近的多项研究指出，5-HT系统的神经传递功能失调参与惊恐障碍的病理生理学机制。新近一项研究对惊恐障碍的血小板5-HT摄取的动力学进行探讨，并与健康受试者进行对照研究，同时对帕罗西汀治疗12周对5-HT转运体功能的影响进行了分析。
研究纳入21例未治疗的惊恐障碍患者和20例健康受试者，对所有受试者的血小板内5-HT摄取参数（包括最大反应速度Vmax以及亲和常数Km）进行对照分析。此外，经帕罗西汀治疗12周后，再次对Vmax和Km值进行检测。与此同时，采用汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）、抑郁评定量表（HAMD）以及惊恐障碍严重度量表（PDSS）对受试者进行评估。
帕罗西汀治疗12周，惊恐障碍组的HAMA、HAMD以及PDSS评分均显著降低（P=0.0001 vs 基线值）；帕罗西汀治疗后惊恐障碍组血小板5-HT摄取参数-Km值恢复至正常水平，与基线值的差异具有统计学意义（P=0.030），而Vmax值在治疗前后无显著改变（P=0.639 vs 基线值）。此外，研究显示HAMA评分与Km值呈负相关（rs=-0.598; P=0.021; n=15; 图4）
帕罗西汀缓慢滴定和标准滴定的疗效对照研究
资料显示，惊恐障碍患者也许对SSRIs治疗的刺激作用较为敏感，因此在治疗初期，建议以小剂量起始。Buoli等对帕罗西汀缓慢滴定和标准滴定在治疗惊恐障碍的疗效和耐受性方面的最终差异进行对照性分析。研究纳入60例伴或不伴广场恐惧的惊恐障碍患者，其中女性44例、男性16例，随机接受帕罗西汀缓慢滴定（每2天以2.5mg/d递增）或标准滴定（以每周10mg/d递增），最大剂量为20mg/d。采用重复测量方差分析法，对惊恐发作预期焦虑评定量表（PAAS）以及剂量记录和副反应量表（DOTES）评分（分别作为疗效和耐受性评估指标）进行分析。
方差分析显示，帕罗西汀缓慢滴定和标准滴定在疗效和耐受性方面的差异无统计学意义。治疗后分析显示，两组仅在治疗前9天内，自发惊恐发作程度方面的差异具有统计学意义，即帕罗西汀缓慢滴定后的自发惊恐发作程度较低（F=4.89, P=0.03, 效应大小=0.1）。提示在治疗的前9天内，帕罗西汀缓慢滴定略优于标准滴定，但治疗终点两组之间无差异。
2010年有关帕罗西汀治疗PD的研究进一步印证了其在成年和老年患者中的疗效和安全性；同时从多个角度阐述了帕罗西汀治疗焦虑障碍的药理学机制，如其对惊恐障碍的疗效也许与改变脑皮质和边缘系统的葡萄糖代谢有关，与血小板5-HT转运体的Km值增加相关等，这些对临床用药可能会有指导作用。
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