作者：吴纯华，李力，刘娟，广州医科大学附属第三医院 广州市妇产科研究所，新乡市中心医院

经自然腔道内镜手术（NOTES）是指通过人体自然腔道（如口腔、直肠、阴道、尿道等），将内镜置入体内进行手术治疗的新型手术方式。NOTES是在微创外科领域发展起来的一种革命性的外科新技术，已应用于各种外科疾病，其可行性和安全性已得到证实，具有较好的应用前景。NOTES在美化切口、缓解术后疼痛、快速康复等方面具备一定的优势。但我们注意到，现有文献中对NOTES并发症的报道较少，究其原因，可能与病例数少或者缺乏前瞻性研究等有关，本文对妇科NOTES常见并发症的预防及处理进行阐述。

1  经阴道自然腔道内镜手术并发症预防与处理

阴道作为女性的自然腔道，具有伸展性强、愈合能力好等优点。近年来，经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）在妇科的临床应用显著增多。与腹腔镜相似，vNOTES同样也存在各种并发症，只有正确认识并做好并发症的预防及处理，方能更好地、更安全地进一步推广此类手术。

1.1    入路相关并发症    vNOTES以阴道为入路，可能出现阴道切口出血、延期愈合、切口异物、切口肿瘤种植、阴道壁血肿及盆腔感染、直肠和膀胱损伤等并发症，其中阴道切口以及周围出血最为常见。手术前应熟悉解剖结构，避开血管区域，放置切口保护套尽量轻柔，避免暴力。出血则一般可采用缝合或者电凝止血，如有活动性出血时，必须缝合止血；2015年比利时Baekelandt报道了10例vNOTES全子宫切除术，其中有1例术中出现了阴道残端长3cm血肿，经保守治疗后痊愈。多数情况下阴道切口出血可在术中发现，如术中止血不彻底，可能出现术后阴道壁血肿。另外，经阴道入路，术后可能发生阴道切口感染、愈合不良，一般保守治疗后多会自行愈合；如果切口较大或反复感染，应控制或引流感染及脓肿后行二次缝合，并排除窦道、异物残留等。

与良性妇科疾病的常规开腹手术相比，腹腔镜手术具有较低的术后感染率。腹腔镜手术常见有清洁手术和清洁污染手术（包括进入子宫腔或阴道）。尽管大多数证据表明，清洁腹腔镜手术不需要抗生素预防，但对于经阴道手术，建议有子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎破裂或多次盆腔手术史的患者使用抗生素预防感染。阴道为有菌环境，术前建议阴道准备，如阴道抹洗，以减少术后感染、阴道残端愈合不良的发生。术中注意无菌操作，围手术期合理应用抗生素。

1.2    出血    Baekelandt进行了vNOTES卵巢囊肿剔除术的可行性研究，14例患者均成功完成该术式，无并发症发生，术中采用双极止血。Lee等进行的137例vNOTES全子宫切除术病例研究中，1例因大量阴道流血术野模糊，中途转变为传统腹腔镜手术，术中出血达1500mL。2018年朱一萍等回顾性分析10例行 vNOTES卵巢囊肿剥除术的患者，1例患者术中因卵巢门部位出血较多、缝合困难中转传统腹腔镜手术。由于vNOTES操作空间有限，存在器械短板、器械之间相互遮挡、术野完全倒转等情况，一旦发生大量出血，止血困难。开展vNOTES的医师必须经过严格规范的培训，不仅应当具备娴熟的妇科内镜手术技能，尤其是单孔腹腔镜手术技能，还要有丰富的阴式手术经验。术中熟练使用双极、止血夹等快速止血设备，同时注意避免热损伤。若vNOTES止血困难，应及时变更手术方式。大血管损伤一般较少出现，一旦出现大血管损伤、血压急剧下降时建议即刻开腹手术，找到出血点，迅速止血，必要时多学科合作治疗。

1.3    邻近器官的损伤    一般发生较多的是泌尿系统和肠道损伤，尤其以泌尿系统损伤较多见，多为机械性损伤或者热损伤，Baekelandt和Lee等分别报道了1例膀胱炎和膀胱穿孔。各种原因引起的盆腔粘连是机械性损伤的主要原因，松解粘连时由于操作不当易导致输尿管或者膀胱损伤，这样的损伤多数术中可以发现。膀胱损伤建议经阴道或腹腔镜下缝合修补，一般3-0可吸收线缝合，并且留置尿管7~14d，可痊愈。如果术中不能确定有无输尿管损伤，可考虑放置输尿管DJ管，减少输尿管瘘的发生。

术中的能量器械热传导容易导致输尿管膀胱损伤。预防输尿管损伤需要术者十分熟悉输尿管的解剖，距输尿管较近时，应注意避免电器械的热传导。术中避免过度游离输尿管导致血供不足，进而发生输尿管坏死、输尿管瘘等，必要时术前双J管置入，术后酌情拔除。泌尿系热损伤术中不易发现，输尿管或者膀胱漏多出现在术后7~14d，根据损伤部位、漏口大小、患者个体情况，可考虑保守或者手术治疗。

肠道损伤原因亦多为热损伤或机械性损伤。打开阴道后穹隆时最易出现直肠损伤，必要时术中可以通过肛门指示直肠位置，避免出现直肠损伤；如果术中没有发现，后果最为严重。热损伤一般术后8~9d发生，主要表现为腹痛、发热、腹肌紧张、压痛反跳痛、盆腔积液等，应根据情况积极处理，如不能行一期修补，需行肠造瘘术。机械性损伤多为盆腔致密粘连及手术器械操作粗暴所致，如切口较大，较难处理时，需请外科医师会诊一起处理，必要时开腹手术修补。术后肠管损伤可能与肠管嵌顿于未关闭的腹膜相关，术中应仔细关闭腹膜，如术后发现肠道损伤，应及时禁食，给予补液、抗生素应用、胃肠减压等保守治疗。如保守治疗无效，必要时行腹腔镜或开腹手术。

1.4    其他少见的并发症    利用vNOTES不仅可以进行附件手术和全子宫切除术，还可以针对特定患者进行子宫肌瘤剔除和恶性肿瘤手术等，其中比较少见的并发症包括膀胱炎、尿潴留、性功能障碍等，一般经过物理治疗、留置尿管等保守治疗可治愈，无需二次手术。

目前国内外vNOTES相关并发症报道不多，美国贝勒医学院关小明教授及其团队行vNOTES百余例，其中1例术后发现阴道右侧壁血肿，直径9cm大小，给予穿刺引流、抗生素预防感染后好转；2例既往多次剖宫产手术史患者vNOTES术中发现膀胱损伤，立即经阴道缝合修补膀胱，术后愈合良好，无其他并发症，患者顺利出院；1例因出血导致手术视野困难而中转多孔腹腔镜手术，其余患者均成功，未发生并发症，表明该术式具有可行性。广州医科大学附属第三医院刘娟主任团队已行vNOTES近百例，1例出现盆腔包裹性积液伴疼痛，无发热，抗炎治疗5d后好转，余短期随访未发现严重并发症。Liu等对26例vNOTES骶骨固定术患者进行回顾性分析，短期随访中未发现网片暴露、血肿、感染、新发尿失禁等并发症，但其远期安全性仍需长期随访论证。

2  经脐单孔腹腔镜妇科手术并发症预防与处理

 脐是人体先天残留的隐藏的瘢痕，经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS）通过这个自然瘢痕使手术瘢痕完全隐蔽，这种方法也被称为胚胎自然经脐孔的内镜手术（embryonic natural orifice trans- luminal endoscopic surgery，E-NOTES），目前被广泛使用。在妇科领域内，大多数研究表明，TU-LESS的术后疼痛评分、手术失血量、精神创伤等指标与传统腹腔镜相比无显著性差异，该术式同样会有相关的并发症需要注意。

2.1    脐部并发症    脐部切口疝是TU-LESS的主要并发症之一，Buckley等于2016年回顾分析了787例接受TU-LESS手术但未转为开放手术的患者，脐部切口疝发生率为6.35%，其中年龄增长和肥胖是术后发生脐部切口疝的危险因素。Gunderson等报道了211例TU-LESS，其中5.2%发生轻微并发症，包括脐切口蜂窝织炎和尿路感染，均在门诊应用抗生素治疗成功。11例脐部蜂窝组织炎患者中，有9例属于肥胖症患者，可能与肥胖患者脐部较深，细菌容易聚集且难以清理有关，具体病因有待进一步研究。因此，对于该类患者，除了脐部切口缝合需要特别注意外，还建议定期清理脐部，减少切口分泌物和细菌聚集，降低感染发生率。另外，脐部发育异常患者应慎重考虑经脐的单孔腹腔镜手术。

2.2    出血    TU-LESS出血原因与常规腹腔镜类似，与腹壁血管损伤、腹腔内血管损伤、术后创面渗血相关。脐部切口出血可能与切入过深、切口过大或者伤及与脐部粘连紧密的大网膜、肠管等相关，切开前应提起腹壁组织，沿在脐底部做一纵行切口，逐层切开，避免伤及腹腔内脏器。如脐部切口渗血严重，予加压、缝扎、电凝等方式止血。TU-LESS存在“筷子效应”、器械三角缺失、空间定位困难等难点，导致术中缝合止血更为困难，但随着单孔技术熟练度的提高，可逐步克服。在术中我们应该做到解剖清晰，对于血管走行及周围组织结构了然于胸，做到精确、确实的止血。如果术中发生严重出血，尽快寻找出血原因，针对性采取电凝、缝合止血，避免盲目钳夹、电凝、缝合；如单孔腹腔镜下止血困难，可改为多孔腹腔镜或者开腹手术。术后发现腹腔内血肿、腹膜后血肿、残端出血、残端血肿等，如无活动性出血，可采取止血、输血、支持治疗等保守治疗措施，密切观察；如果保守治疗效果欠佳，建议即刻采取二次手术，以患者安全为第一原则。术后注意宣教，避免过早重体力劳动。

2.3    邻近器官损伤    同常规腹腔镜一样，TU-LESS同样可能出现膀胱损伤、直肠损伤和膀胱阴道瘘等并发症。术中要分清解剖结构，避免误伤输尿管、膀胱、直肠等，一旦发生脏器损伤，应及时行修补手术，必要时请相关科室医生上台修补。

2.4    其他    除了出血、损伤外，TU-LESS还可出现比较少见的并发症，如麻痹性肠梗阻、阴道穹隆出血、阴道穹隆脓肿、残端水样分泌物等。术后若明确诊断肠梗阻、阴道穹隆出血、脓肿等，可积极予抗感染、补液、促进胃肠功能恢复等处理；若保守治疗失败，考虑行二次手术治疗。2015年，Chung等报道了1例经脐单孔腹腔镜全子宫切除术患者术后第20天发生阴道残端裂开，经腹腔镜修补后，无任何并发症。Liu等回顾性分析49例TU-LESS骶骨固定术，术后随访3个月，1例出现了术后腰骶部疼痛，3例出现了网片暴露，通过保守治疗均可缓解。6例出现了新发尿失禁，其中1例行抗尿失禁手术治疗。大多数并发症经保守治疗可缓解或治愈，少数需要二次手术。TU-LESS作为新兴的手术方式，尚未见气体栓塞、肺栓塞等病例报道。

3  展望

在妇科领域内，NOTES应用广泛，既可用于妇科良性疾病，又可用于恶性肿瘤根治术。但是该术式的临床可行性、安全性、手术技巧、手术效果等有待进一步总结，手术技术有待进一步研究学习和提高。术前严格把握NOTES适应证和禁忌证，选择合适的患者很重要。术者需掌握盆腔解剖，熟悉各种能量器械的操作并正确使用，术中仔细辨认重要脏器解剖位置，避免损伤邻近器官。只有术者掌握手术细节，胆大心细，手术团队精诚合作，才能预防或减少并发症的发生。

参考文献略。

来源：吴纯华，李力，刘娟等，妇科经自然腔道内镜手术并发症预防与处理[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,12:1326-1329.

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