作者：李雪，胡晓，徐康洁，北京大学第一医院

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block,QLB）是躯干阻滞的一种类型，其概念源于2007年Blanco提出的后路“非突破感”的腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAP）。起初认为，后路Petit三角法TAP即等同于侧路QLB，但实则不然。TAP其针尖及给药位置是在腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面内、腹横肌腱膜之上；而侧路QLB，其针尖及给药位置是在腹横肌腱膜之下。

后来，El-Boghdadly等根据针尖位置将QLB分为QLB1和QLB2两种。相继地，越来越多的入路，包括穿腰方肌QLB、肌肉内QLB以及肋缘下QLB被提出。概括起来，QLB是指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。故随进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。目前QLB可应用于下肢、腹部及腰椎手术的术后辅助镇痛。

1.QLB的解剖基础

充分理解腹壁结构及其肌筋膜间隙的构成是理解QLB原理的基础。前外侧腹壁主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌构成。三层腹壁肌肉向后侧方与背部浅层的背阔肌、下后锯肌以及深层的竖脊肌群相毗邻。在腰部，竖脊肌群的腹侧方则为腰方肌，腰方肌起自髂嵴内侧缘，向上附着于L1~L4椎体的横突，止于第12肋的下缘。腰大肌则位于腰方肌的腹侧前方更靠近中线处，分为前后层，前层起自T12~L5的椎体前外侧缘及椎间盘，后层起自L1~L5的横突，与髂肌一起通过髂腰肌腱止于股骨小转子。

与上述肌肉关系密切的筋膜为胸腰筋膜（thoracolumbar fascia,TLF），其不但在维持脊柱稳定性及力学传导方面有重要作用，而且与躯干阻滞中局部麻醉药扩散有关。TLF是一连续性筋膜，起自枕骨，止于骶骨。在T12椎体至髂前上棘之间，分为前中后3层，腰方肌的前后分别被TLF的前层和中层包绕。

TLF的前层在正中线附近与腰大肌的固有筋膜相延续，向外与腹横肌下方的腹横筋膜相延续。前层TLF附着于12肋骨、腰椎横突和髂嵴。向头端，前层TLF增厚成为外侧弓状韧带，向尾端，其加入髂腰韧带。中层TLF由三部分组成，分别是腰方肌的固有筋膜、腹横肌和腹内斜肌腱膜的前层以及包绕脊柱旁肌的韧带鞘。

腹横肌的腱膜由侧方向后方延续，在距离韧带鞘侧方0.5~2.0 cm处分为前后2层，前层进入腰方肌和脊柱旁肌之间，成为中层TLF的一部分，后层覆盖于脊柱旁肌的后表面，成为后层TLF深层的一部分。而后层TLF的浅层主要由背阔肌及下后锯肌的腱膜组成。由腹横肌腱膜分层处及脊柱旁韧带鞘共同组成了腰筋膜内三角（lumbar interfascial triangle,LIFT）。

2.QLB的作用机制

有关QLB的作用机制，目前尚无定论。从解剖关系看，局部麻醉药围绕腰方肌扩散，可直接阻滞肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，这些神经自相应神经根（T12和L1）分出之后，位于腰方肌表面及其前方的前层TLF之间，向外下方走行，分出外侧皮支后，于不同水平穿过腹横肌，进入腹横肌平面，三者共同支配腹前外侧壁及臀部上外侧的感觉。但上述理论并不能解释QLB临床应用时可获得较高的阻滞平面这一现象。

由于腰方肌附着于腰椎横突，其紧邻腰椎旁间隙，目前认为局部麻醉药是通过TLF扩散至椎旁间隙内发挥作用的，其中内外侧弓状韧带在胸段和腰段椎旁间隙的沟通上起主要作用。Dam等进行的尸体研究显示，经QLB3入路给予30ml含有染色剂的溶液后，解剖发现所有例次的阻滞均有胸椎旁间隙扩散，最高达T9水平，相应椎旁间隙内的胸交感干及脊神经的腹侧支亦被染色。

Elsharkawy等研究亦发现QLB2和肋缘下入路QLB的药液均可达胸椎旁间隙，药液在肋缘下入路甚至可高达T6水平。此外，TLF本身即存在丰富的机械性刺激及疼痛感受器，是腰背痛的敏感区域，局部麻醉药直接作用于TLF亦是QLB的作用机制之一。

3.QLB的不同入路和阻滞范围

3.1QLB1

QLB1，即侧路QLB。一般使患者处于平卧位，线阵探头放置及进针方向与经典的侧路TAP相似。将探头位于腋中线肋缘下及髂前上嵴之间，确认腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后，将探头向后背侧滑动，直至腹横肌收尾为腹横肌腱膜，继续向后背侧滑动，可见腱膜移行处下后方肌肉为腰方肌，腹内斜肌像屋顶般盖于部分腰方肌的上方。由前内侧向后外侧进针，最终针尖位于腹横肌腱膜之下、腰方肌的前侧方。

据笔者的经验，将患者处于侧卧位，使用凸阵探头进行扫查，可使视野更开阔，更容易结合横突、腰大肌的位置确认腰方肌，避免与腹膜后脂肪相混淆，二者在超声下都是较低回声的结构。而当腰方肌与腹膜后脂肪的边界不清晰时，可额外在腰部垫一厚枕，充分拉开第12肋骨和髂嵴之间的距离，可使得腰方肌的边界更加清楚。QLB1阻滞成功的标志为给药后可见药液向腹侧推开腹横筋膜，临床中使用15~20ml局部麻醉药进行QLB1可获得的阻滞范围为T7~L1/2。

3.2QLB2

QLB2，即后路QLB。患者处于侧卧位，使用凸阵探头扫查，寻找位于腰方肌、背阔肌和竖脊肌之间的LIFT，多数患者LIFT在超声图像仅显示为比肌肉回声略高的筋膜汇聚结构，少数患者可见高回声的筋膜内低回声的脂肪填充。进针方向由后外侧向前内侧以及由前内侧至后外侧的方向均可，但前者穿刺针到达LIFT的路径较短，且患者耐受度较好。给药后，可见局部麻醉药沿筋膜间隙扩散。文献报道使用15~20ml局部麻醉药进行QLB2可获得的阻滞范围为T7/8~L1。

3.3QLB3

QLB3，即前路QLB，又名穿腰方肌入路QLB。患者处于侧卧位，将凸阵探头置于L3或L4椎体水平腹横肌平面处，逐步将探头向背侧移动，直至出现腰方肌。此时轻微调整探头方向，可识别典型的三叶草征，进针穿过腰方肌的腹侧筋膜，针尖达腰方肌和腰大肌之间给药。亦可采用旁正中横断面斜扫描，从内向外进针。给药后可见腰方肌和腰大肌之间的低回声的局部麻醉药，文献报道使用25~30ml局部麻醉药行QLB3，通常能获得的平面为T11/12~L2。

3.4肋缘下入路QLB

肋缘下入路由Elsharkawy在2016年提出，该入路的探头放置与进针路径与前述3种均有较大差异。患者处于侧卧位，将凸阵探头置于L1水平，棘突中线外6~8 cm，作旁正中、矢状面扫描，向内侧倾斜探头，从背侧向腹侧依次分辨背阔肌、腰方肌、前层TLF、肾周脂肪、肾脏。经平面内，由尾侧向头侧进针，针尖至腰方肌和前层TLF之间停止，给药后可见药液向头侧越过12肋以及肋缘下的前层TLF向正中线方向移位。该作者认为此种入路局部麻醉药扩散的解剖基础为TLF前层向外侧与腹横筋膜相延续，而腹横筋膜向上在膈肌水平分为2层，其中一层为胸内筋膜。所以，胸腹腔的筋膜是连续的，阻滞后的感觉平面可达T6/7~L1/2。

3.5肌肉内QLB

肌肉内QLB由Murouchi在2016年提出，患者处于平卧位，使用线阵探头确定腰方肌后，直接将局部麻醉药注入腰方肌肌肉内。此种方法与前4种相比，操作更为简便。近期在志愿者中的研究提示，肌肉内入路的QLB能够为侧腹壁提供良好的镇痛，阻滞平面为T8~L1。

4.QLB的用药及量效关系

原则上，局部麻醉药的种类、浓度及容量影响神经阻滞的起效时间、阻滞范围及维持时间。QLB的常用药物为罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。文献报道使用0.5%罗哌卡因进行QLB，起效时间5~20min不等，单次给药容量为20~30ml，维持时间多超过24h，加入右美托咪定及地塞米松等佐剂后甚至长达30h。

Murouchi等使用0.375%的罗哌卡因每侧各20ml实施QLB1，监测到局部麻醉药血药浓度达峰时间为35min，峰浓度为（1.0±0.5）mg/L，低于罗哌卡因在人体的中毒阈值2.2mg/L。

5.QLB的临床应用

目前QLB的临床应用范围涵盖下肢、腹部、腰椎手术的围手术期镇痛及腹部慢性疼痛的治疗。

5.1下肢手术

Parras和Blanco的一项随机对照研究（randomized controlled trail，RCT）结果表明，对于半髋置换术术后镇痛，QLB1比股神经阻滞更具优势，QLB组的患者在术后24h内各时点的疼痛评分及吗啡消耗量更低、术后恢复室停留时间更短、满意度更高。此外，Ueshima等在股骨开放内固定、全髋置换术中应用QLB3均获得了良好的阻滞效果，患者在术中及术后无需额外使用镇痛药。

5.2腹部手术

5.2.1妇产科手术

Blanco等在一项有关剖宫产手术后镇痛的RCT中将QLB2与TAP进行对比，发现QLB2镇痛维持时间更长，吗啡累积消耗量在术后12、24、48h更少。Ishio等在行妇产科腔镜手术的人群中比较了QLB2和空白对照对术后镇痛效果的差异，尽管两组在术毕疼痛评分差异无统计学意义，但QLB2组在术后各时点的疼痛评分均低于对照组，需要追加镇痛药物的次数显著少于对照组，首次追加镇痛药物的时间明显长于对照组，且恶心呕吐程度轻。

5.2.2普外科手术

Ökmen等在一项RCT中证实，对于腹腔镜胆囊切除术的患者，QLB2对比阴性对照组，能显著降低术后各时点的疼痛评分以及曲马多的用量。另有研究个案报道了在不同类型的开腹手术中应用QLB，均获得较广泛的阻滞平面及良好的镇痛效果。Öksüz等在小儿下腹部手术的一项RCT中，将QLB2与侧路TAP进行比较，发现QLB组患儿术后24h内需要补救镇痛的比例更低、各时点疼痛评分更低、首次需要补救镇痛的时间更长，患儿满意度更高。

5.2.3泌尿科手术

Baidya等报道了在5例行肾盂成形术的患儿麻醉后行QLB3，术中除了诱导给予的芬太尼外，未再追加阿片类镇痛药，术后需要追加吗啡镇痛的中位时间为5h，最长为8h。在成年人中，亦有不少病例报告证实了QLB应用于开放或腹腔镜肾部分或肾根治手术术后，能获得良好的镇痛效果。但QLB在泌尿外科手术的应用尚缺乏RCT的证据。

5.3腰椎手术

Ueshima和Hiroshi报道了在2例行腰椎板成形/切除术的患者中使用双侧QLB2，镇痛效果佳，术后无需追加其他镇痛药。该作者认为QLB2入路的局部麻醉药扩散后，能阻滞脊神经的后支，起到术后镇痛的作用。

5.4疼痛治疗

Carvalho等报道了将QLB2用于治疗多次疝修补术后慢性疼痛的病例，实施阻滞后60min，患者疼痛评分由8分降至0分，甚至阻滞后5d内患者都未诉疼痛。有关QLB在疼痛领域的治疗作用仍需进一步研究。

6.QLB的并发症

Sá等使用每侧0.25%左布比卡因20ml行双侧QLB2，给药后0.5h左右出现严重低血压，给予麻黄素处理后好转，推测与硬膜外腔扩散，交感阻滞有关。Almeida和Assunção亦报道了使用每侧0.5%罗哌卡因20ml行双侧QLB1，术后出现显著低血压并持续需要泵入多巴胺的病例，低血压的原因可能与椎旁间隙扩散交感阻滞有关。故在临床中，如行双侧QLB，应尤其注意低血压风险。

Ueshima和Hiroshi在一项大样本的回顾性调查中发现侧路、后路、前路、肌肉内QLB入路的下肢力弱发生率分别为1%、19%、90%、0。所以，临床中应用QLB，尤其对于老年及日间手术患者，应关注由此导致的跌倒风险及延迟出院可能。此外，Dewinter等使用0.25%罗哌卡因40~60ml进行双侧QLB，有18%的患者出现了局部麻醉药毒性反应的主观症状。故临床中行双侧QLB，尤其容量较大时，应注意有可能出现局部麻醉药中毒。

7.总结

QLB是快速发展中的一种躯干阻滞方法，目前有5种入路方式，其作用机制可能主要是通过局部麻醉药弥散至椎旁间隙起作用，因此对躯体痛和内脏痛均有效。作为多模式镇痛的重要组成部分，超声引导下实施QLB方便快捷、定位准确、效果确切，可有效地减少围手术期阿片类药物的使用量，促进患者的术后快速康复。但不同入路QLB的局部麻醉药扩散途径、量效关系以及阻滞范围的差异仍需进一步研究，有关连续QLB的置管技巧及镇痛泵的设置方面，亦需要更多的实践探索。

来源：李雪,徐康洁,胡晓.腰方肌阻滞研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(10):966-972.

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