作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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房性心律失常和室性心律失常，一个来自心房，一个来自心室，起源不同，危险程度也存在差异。房性心律失常患者，刚做完导管消融，又发作室性心律失常，甚至威胁生命，这是为何？两种心律失常接踵而来，纯属偶然，还是有因可循呢？
案例一
69岁，男性，因“症状性持续性心房颤动”入院接受导管消融治疗。回顾既往史及家族史，入院前患者曾有2次先兆晕厥发作（原因不明），近期无发热、胸痛等症状，亲属中也没有心脏性猝死（SCD）案例。超声心动结果提示，左室射血分数（LVEF）在正常水平，左心室容积正常，左心房中度扩大。入院前，患者长期口服索他洛尔（40mg，1日2次）改善症状，并服用阿哌沙班（5mg，1日2次）进行抗凝治疗。
停用索他洛尔3天后，患者在麻醉状态下接受环肺静脉射频消融手术，恢复窦性心律，手术过程顺利。术后当晚，心电监护下开始出现频发室性早搏（PVCs），随后又发展为持续性单形性室速（VT）（心室率180-200次/分）。医生先为患者静脉注射美托洛尔，无效，鉴于患者出现了血流动力学不稳定，遂给予体外双相波200J电复律1次，恢复窦性心律。
图1 单形性室速心电图（左）和窦性心律心电图（右）
图2 持续性室速心电图
患者随后被转移至心脏重症监护室（CCU），进一步排查引起室速的诱因，结果显示QT间期（QTc）轻度延长（465ms）；血清化验除外低钾血症（4.6mmol/L），冠脉造影除外冠心病，但心脏增强核磁发现左室侧壁存在瘢痕（见图3）。患者最终接受了埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗，对心脏性猝死进行二级预防。
图3 心脏增强核磁提示左室侧壁存在瘢痕组织
案例二
58岁患者，因“持续性呼吸困难”入院，诊断为持续性心房颤动、慢性心功能不全（NYHA Ⅲ级），同时该患者体型严重肥胖（BMI 37Kg/m2）。2年前，患者已确诊为扩张性心肌病，LVEF（25%）减低，为预防心脏性猝死植入ICD，但程控数据显示植入后患者无室速（VT）和室颤（VF）事件发作。
权衡手术获益和风险后，医生和患者最终达成了一致意见，选择房颤冷冻球囊消融手术。手术过程顺利，术中患者未出现迷走反射。心电图提示患者从术前的持续性房颤（心室率约110次/分）转为窦性心律（心室率约80次/分，QTc 440ms）。
图4 冷冻消融前房颤心律（A）和术后窦性心律（B）
然而，术后第2天风云突变，患者突发晕厥，摔倒2次，还导致腓骨骨折。ICD记录数据显示，患者当时发生了持续性室速，且被ICD体内电复律终止（见图5）。
图5 ICD记录显示持续性室速和体内电复律过程
医生完善了相关检查，除外急性心肌梗死、心包填塞、电解质紊乱、QTc延长、甲状腺功能异常等可能性诱因，但患者的心律失常似乎并未好转，在应用胺碘酮的情况下出现了室性心律失常电风暴，24小时内共发作4次，庆幸的是均被ICD成功转复。而后患者逐渐恢复，术后3个月复查时未再出现室性心律失常事件。
房颤消融的“火与冰之歌”
近年来，房颤导管消融发展迅速，许多临床试验和荟萃分析证实射频消融和冷冻球囊消融效果相当，均可常规作为消融方案，被业界形象地称为“火与冰之歌”（见图6和图7）。
图6 房颤的射频消融示意图
图7 房颤的冷冻球囊消融示意图
总结上述两个案例，具有如下几个共同点：
➤ 均为持续性房颤患者，接受射频消融/冷冻球囊消融后恢复窦性心律，术后1天之内出现威胁生命的恶性室性心律失常；
➤ 虽然两个患者均证实存在器质性心脏病，但手术前未出现室性心律失常，且排除了常见的诱因。
难道，术后的室性心律失常和手术有关吗？
心脏与神经的故事
以上两个案例或许要从心脏和神经的故事说起！
既往教科书上对心脏的神经支配主要局限在自主神经系统中的交感神经和迷走神经，心脏交感神经起源于中枢，由室旁核、孤束核、延髓头端腹外侧核等核团下传，到达脊髓后在脊柱两侧换元形成许多交感神经节，节后神经纤维可直接支配心、肺、胃、脾等内脏器官，其中由C6-7及T1-2神经节融合而成的星状神经节是交感神经支配心脏的重要通路。支配心脏的迷走神经纤维由第10对脑神经迷走神经往下发出分支心丛。这部分神经可称为心脏的外源性自主神经（见图8）。
图8 支配心脏的交感神经和迷走神经
除了外源性自主神经之外，近几年研究较多的是心脏的内源性自主神经，又称自主神经节丛（Ganglionated plexus,GP）。GP聚集于心脏表面的脂肪垫中，主要为心脏副交感节后神经元。目前，心房及肺静脉附近GP认识较清楚的主要有5个，包括左上神经节（LSGP）、左下神经节（LIGP）、左侧神经节（LLGP）、右前神经节（RAGP）和右下神经节（RIGP），分布于相应的肺静脉周围（见图9和图10）。
图9 心脏自主神经节丛分布情况
图10 肺静脉周围自主神经节丛分布情况
无论是射频消融还是冷冻球囊消融，均可能对肺静脉周围的自主神经节丛（GP）造成一定程度的损害。交感神经和迷走神经在心脏节律的调节中具有相互制约的平衡关系，迷走神经的损害必然导致交感神经的相对亢进，因此房颤导管消融术后出现室性心律失常乃至室速电风暴绝非偶然，而是有因可循的。
总结
房颤导管消融后出现房性或室性心律失常非常常见，大部分仅为一过性，预后良好，如上述案例所示的持续性室速和交感电风暴文献报道很少，笔者也未曾见过。但术后密切观察患者一般情况和心电监护对于每一位患者来说都非常重要，切不可因一时疏忽毁了一台漂亮的手术，更重要的是可以及时挽回患者生命。
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