作者：刘严 清华大学玉泉医院

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心电图是一种方便快捷的检查，但缺点是需要一双“慧眼”。

病例回顾

老年患者，近期被诊断为直肠腺癌，正在接受化疗和放疗。由于患者出现了消化道出血，继而导致贫血，被收入病房住院治疗。既往吸烟史，有甲状腺癌、前列腺癌家族史。入院时，患者面色苍白、恶病质状态，但生命体征平稳，查体未发现阳性体征。入院时心电图为窦性心动过速，无明显的ST-T改变。由于血红蛋白较低，患者接受了输血治疗。

图1 患者入院时心电图

住院期间，患者自觉胸骨后疼痛，急查心电图显示窦性心动过速，III、aVF导联和胸前V1-V4导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低（图2）。胸痛发生前检查结果显示，血红蛋白80g/L，离子正常，除肌酐132.6umol/L外，其他生化指标正常。胸痛前2小时胸部X线检查正常。

图2 胸痛发生后的心电图

在出现严重胸痛后，患者很快出现血压下降、意识不清。由于患者伴有消化道出血，所以没有给予溶栓治疗。最终，虽然医生给予了积极的抢救，但患者还是治疗无效，临床死亡。为明确患者死亡原因，经家属同意后进行尸检。尸检结果显示：心脏轻度肥大，冠状动脉轻度粥样硬化，但没有明显的冠脉疾病，没有心肌梗死的迹象；肺部检查发现双侧大面积肺栓塞，肺动脉受累分支几乎完全阻塞（图3）。

图3  尸检显示大面积肺栓塞（箭头：肺动脉栓子）

S_IQ_IIIT_III，肺栓塞的特异性心电图改变

说到肺栓塞的心电图改变，第一个特异性改变非S_IQ_IIIT_III莫属（图4），仔细看看患者入院的心电图，还是可以明显看到S_IQ_IIIT_III的影子。突然发生的S_IQ_IIIT_III型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变，是肺栓塞的“特异性表现”。但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。有研究发现，急性肺栓塞患者出现典型的心电图S_IQ_IIIT_III改变的几率为30.9%，其发生原因为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位。虽然S_IQ_IIIT_III大都为肺栓塞所致，但其他引起右室负荷急剧增加的疾病也可以导致这些改变。所以，单凭S_IQ_IIIT_III不能确诊肺栓塞。

图4  心电图S_IQ_IIIT_III改变

除了心电图S_IQ_IIIT_III改变，肺栓塞患者还可能出现以下心电图改变：

1. 胸前导联T波倒置

胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置深度不等，常出现于V1～V3 导联，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病鉴别，亦可作为评价疗效的指标( 如溶栓治疗) 。

2. ST段改变

肺栓塞时可出现ST段抬高，改变可能酷似急性心肌梗死心电图，也可出现ST段压低。

3. aVR导联R波增高

急性肺栓塞后，aVR导联R波可迅速增高，当病情好转时R波又可下降，甚至恢复正常。因此，aVR导联R波的动态变化，在肺栓塞中具有较高的敏感性和特异性，可以作为急性肺栓塞诊断的间接依据。

4. 心律失常

窦性心动过速，是肺栓塞最常见的心电图改变，右束支传导阻滞、房性心律失常、房颤、房扑也较常见，多为一过性，与右心负荷加重、心室扩大有关。

Brugada波，死神在招手

Brugada波在1992年被报告，是指V1～V3导联出现J波、ST段抬高、T波倒置，酷似右束支阻滞的图形，被认为是无器质性心脏病患者猝死的标志。患者胸痛发生后检查的心电图，在V1-V4导联都出现了典型的Brugada波（图5）。

图5 典型的I型Brugada波

当患者出现症状，病情发生变化，而在心电图上看到这种突发高耸的Brugada波时，电风暴即将来临，死神已然在招手。准备好仪器设备、急救药品，准备战斗吧！

参考文献

1. Mohsen A, El-Kersh K. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. BMJ Case Rep 2013; 2013.

2. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）. 中华心血管病杂志. 2016, 44 (3): 197-211.

3. 徐升, 夏永庆. 心电图对肺栓塞首诊的价值. 中国现代医生. 2016, 54 (18): 95-98.

4. 衣风,赵冲.肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析[J].中国实用医药,2012,07(13):52-53.

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