作者：陈泉峰 主任医师 河南驻马店市第六人民医院内分泌科

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随着人口老龄化进展，我国骨质疏松症患病率迅猛增长，女性由于自身的生理特点，绝经后出现骨质疏松症很常见，骨质疏松使骨脆性增多，导致疼痛、运动功能下降，易于骨折，是中老年女性生活质量降低、致残和致死的主要原因之一。本文对女性绝经后骨质疏松症（PMO）的诊断和治疗做一总结,以飨读者。

 

绝经后骨质疏松症的概念

 

绝经后骨质疏松症（PMO）特指女性绝经后（包括自然绝经和非自然绝经）发生的骨质疏松，PMO可分为两类：

（1）绝经后早期骨质疏松，以骨量迅速丢失为特点，与绝经后雌激素下降有关。

（2）绝经后晚期骨质疏松，绝经后10～20年发生，骨量丢失缓慢，加上老年后继发甲

状旁腺激素亢进，可使PMO进一步恶化。

 

绝经后女性为什么会发生骨质疏松？

 

雌激素水平下降是导致和加剧骨质疏松症的重要原因，妇女绝经后卵巢功能明显减低，雌激素水平明显下降，可显著增加破骨细胞活性，使骨吸收加快，影响蛋白质的合成，使骨基质合成不足。同时，雌激素的减少使骨骼对甲状旁腺素的敏感性增加，而甲状旁腺素恰是促进骨吸收和分解的激素，使骨骼的分解过程大于合成过程，骨组织中的无机盐处于负平衡的状态，就造成了骨质疏松症。

 

绝经后骨质疏松症的临床症状

 

我们知道骨质疏松是由于多种原因（包括年老、疾病、药物等）导致身体内骨代谢的异常，使全身的骨量减少、骨骼的微小结构发生异常变化的一种全身性的骨骼疾病。PMO和其他类型的骨质疏松一样并没有独特的表现，其发生发展也常常是不知不觉的，早期可以无任何不适，或只是活动后轻微的骨痛而不引起注意。当疾病逐渐加重时，可出现一系列的表现，包括最常见的周身骨痛、背痛、腰腿痛及关节痛，严重情况下出现驼背、身高变矮及骨折。

 

绝经后骨质疏松主要原因是雌激素缺乏，发生于女性患者，年龄在50～70岁，也可发生于卵巢早衰过早绝经（如50岁以前的女性）的患者，表现出骨量迅速流失，松质骨丢失更明显，骨密度检测提示腰椎骨密度首先下降，并且下降速度大于髋部，骨生化标志物检测也提示骨转换速度较绝经前增加1.5倍左右。骨折多发生在以骨松质为主的骨骼部位，如胸腰椎椎体、髋部及桡骨远端。

 

绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别？

 

绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症不同。老年性骨质疏松是指因增龄、骨骼合成代谢功能降低、钙和维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进等为特征的骨质疏松。与绝经后骨质疏松相比，老年性骨质疏松发病年龄多在70岁以上，男性患者增加，表现为骨量缓慢丢失，骨松质与骨密质丢失速度大致相同，骨折好发部位除胸腰椎椎体和桡骨远端外，髋部骨折的发生率明显增加。

 

绝经后骨质疏松症的诊断

 

由于绝经后骨质疏松的发生常不知不觉，有时甚至在严重骨折就诊时才能发现。所以绝经后妇女出现不明原因的周身骨痛、身高变矮、驼背及容易骨折时，需考虑是否存在骨质疏松，及时到医院做有关骨质疏松的检查如骨代谢相关的化验、双能X线骨密度和X线摄片等。

 

目前确诊骨质疏松症主要可通过以下几种途径。

（1）有骨质疏松性骨折可直接确诊骨质疏松症。

（2）双能X线吸收法测定骨密度的结果符合世界卫生组织规定的骨质疏松症的诊断标准，是最常见和公认的方法。其检测的骨密度约代表70%的骨强度。

（3）X线摄片患者常由于其他原因或者发生骨折行摄片时发现存在骨质疏松。

 

女性绝经后骨密度的检测意义

 

绝经后妇女骨密度的变化表现为50～65岁的快速下降，70岁以后骨密度缓慢下降，骨密度是骨骼强度的一个主要指标。骨密度测定常用于骨质疏松症诊断，并可帮助评估骨折风险。骨密度越低骨折的风险越高，而正常的骨密度也意味着较低的骨折风险。骨密度测定还可用于骨质疏松治疗过程中对病情的随访和疗效评估。

 

国际公认的测量方法以健康成人的骨峰值为参考点进行比较与诊断，现多采用双能X线吸收法（DXA）测量，用T-Score（T值）表示。具体判定标准：T值≧-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症，骨密度降低符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

 

骨密度的有效监测可以反映骨密度的变化情况，了解骨流失的速度，及时进行防护并帮助评价药物的疗效，因此定期检测骨密度非常必要。

 

正确看待补钙对治疗骨质疏松症的意义

 

很多女性都知道补钙的重要性，但大家要明白骨质疏松症是一种全身性的代谢性骨骼疾病，是由于骨破坏大于骨形成，从而使骨流失加速，造成这种结果的原因很复杂，并不是单纯缺钙造成的，单纯补钙是不能治疗骨质疏松症的，仅能作为基础治疗。骨质疏松症需要通过抗骨质疏松的药物治疗，将钙重新沉积到骨骼中，并不是简单地补钙就能达到疗效。

 

绝经后骨质疏松症的药物治疗

 

【钙剂】长期钙摄入不足会导致负钙平衡而引起代偿性继发性甲状旁腺机能亢进，从而促进骨吸收并且增加骨折的发生风险。成人每日钙推荐摄入量为800毫克（元素钙），老年人群每日钙推荐摄入量为1000毫克，应尽可能通过饮食摄入钙，不足时可通过钙剂补充。

 

【维生素D】维生素D对促进钙质的吸收利用非常重要，美国医学会颁布了维生素D摄入推荐剂量的专家共识，建议51-70岁的老年女性，每日维生素D的推荐摄入量是600IU，70岁以上的老年女性推荐摄入量为800IU，每日最高摄入量不超过4000IU，有肝肾功能不好者，在给予足量钙剂的基础上可给予活性维生素D——骨化三醇。

 

【双膦酸盐类】对于具有高危骨折风险的绝经后妇女，推荐以双膦酸盐类药物作为起始治疗方案（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐和伊班膦酸盐）以降低骨折风险（注：伊班膦酸盐不推荐用于降低非脊椎性或髋部骨折风险）。

 

使用双膦酸盐类药物治疗的绝经后骨质疏松妇女，推荐每3-5年评估骨折风险；仍具有高危骨折风险的患者应继续治疗，具有低中度骨折风险的患者应考虑暂时停用双膦酸盐类药物治疗（双膦酸盐类药物假期，即暂时停用双膦酸盐类药物治疗，最多停用期限为5年；基于患者个体骨密度和临床情况，期限也可能会更长）。

 

【地诺单抗】对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，也推荐以地诺单抗作为替代起始治疗方案。注：推荐剂量方案为每6个月皮下注射60mg。若未按计划治疗，地诺单抗对骨重建的作用（以骨转换标志物表示）在6个月后将会发生逆转，因此，不推荐地诺单抗治疗暂停或中断。使用地诺单抗治疗的绝经后骨质疏松妇女，建议每5-10年重新评估骨折风险；仍具有高危骨折风险的患者应继续使用地诺单抗或改用其他抗骨质疏松治疗。

【特立帕肽和阿巴帕肽（甲状旁腺激素/相关肽类似物）】对于具有非常高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，如严重或多处脊椎骨折患者，推荐以特立帕肽或阿巴帕肽治疗最多2年以减少脊椎骨折和非脊椎性骨折。

 

结束1个疗程特立帕肽或阿巴帕肽治疗的绝经后骨质疏松妇女，推荐以抗骨吸收药物继续治疗来维持骨密度获益。

 

【选择性雌激素受体调节剂】对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，在双膦酸盐类或地诺单抗药物不适用，深静脉血栓形成风险较低及具有乳腺癌高危风险时，推荐以雷洛昔芬或巴多昔芬减少脊椎骨折。

 

【雌激素及替勃龙】对于具有高危骨折风险的绝经后妇女，在年龄＜60岁或绝经时间不超过10年、深静脉血栓形成风险较低、双膦酸盐类或地诺单抗不适用、具有血管舒缩及其他更年期不适症状、无禁忌证、无心梗/卒中史、无乳腺癌并考虑个人意愿，建议使用绝经期激素治疗，对子宫切除患者仅使用雌激素，以预防各类骨折；或使用替勃龙预防脊椎和非脊椎性骨折。

 

【降钙素】对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，建议仅对于雷洛昔芬、双膦酸盐类、雌激素、地诺单抗、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受或不适用的患者使用喷鼻剂降钙素治疗。降钙素作为二线或者三线药物用于骨质疏松症的治疗。

 

【雷尼酸锶】雷尼酸锶具有增加骨形成和减少骨吸收的双重功效，雷尼酸锶日剂量2g治疗的最初1年中，脊柱骨折的发生风险下降49%，并且在之后的3年随访研究中发现，这一风险下降的比率可达41%。在髋部骨折的高危女性人群中，髋部骨折的发生风险下降36%。雷尼酸锶长期治疗的安全性表现在骨密度的持续增高以及骨折发生风险的降低。

 

绝经后骨质疏松症的非药物治疗

加强营养、均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8-1.0克/千克体重，并每天摄入牛奶300毫升或相当量的奶制品，适当多地摄入大豆及豆制品，或者油菜、小白菜、空心菜等富含钙的蔬菜。充足日照，上午11:00至下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下，晒15-30分钟；阳光下锻炼是预防骨质疏松最佳的方式，钙被人体吸收需要活性维生素D的参与，充足日照是促进人体自身合成维生素D的重要途径，因此，多参加户外活动，晒太阳，可以预防和延缓骨质疏松。

 

推荐规律的负重及肌肉练习，适量运动是预防和治疗骨关节炎和骨质疏松的重要手段。有氧运动和抗阻运动可提高骨质疏松患者骨量，保持或者增加脊柱和髋部的骨密度，而抗阻运动可改善骨关节炎患者的活动功能，以减少跌倒和骨折风险。

 

另外，要关注老年女性的居家生活的安全，将居家防跌倒的策略尽快提上议事日程。此外，像眩晕、体位性低血压、视力减退、足部疾病及足或脚趾畸形等这些情况也应当被关注并且及时进行相关干预。此外，戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料对预防骨质疏松也很重要。

 

参考资料：

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