作者：刘严 清华大学玉泉医院

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当各种“意外”情况见得多了，“经验”也就丰富了……

案例回顾

患者男性，65岁，因“呼吸困难伴发热1周”入院，被诊断为“急性嗜酸性粒细胞性肺炎”，因严重的低氧血症被收入ICU治疗，静脉给予糖皮质激素。患者既往有房扑病史，曾两次接受射频消融术，否认腹部手术史。

患者入院后出现房颤，口服美托洛尔和胺碘酮控制心率，并继续服用阿哌沙班预防卒中，计划在出院后再行心脏复律。在糖皮质激素治疗后，患者肺炎病情改善，但出现心率约150次/分的快速房扑，并出现低血压（BP 80/57 mmHg），患者出现呼吸困难和意识障碍。立即给予250 J同步电复律，患者迅速转为正常的窦性心律。心动过速、低血压、意识障碍和呼吸困难等问题都得以解决。

然而，在电复律2小时后，患者出现弥漫性腹痛，全腹压痛，血压下降，血液动力学不稳定。血气分析提示新发乳酸性酸中毒（pH 7.10，乳酸8 mmol/L），血常规检查提示血红蛋白突然从基线的130 g/L下降至90 g/L。床边腹部超声检查发现脾肾间隙可见游离液体。患者接受了紧急的剖腹探查术，术中发现脾裂伤，出血超过1000ml，没有发现腹腔内粘连。在实施脾切除术后，患者腹腔出血停止，血液动力学稳定。

大体和组织学检查显示，脾脏大小为8.0×7.2×4.5 cm，重量62 g（正常情况下为155-195 g），多处包膜破裂达到4.5 cm，在显微镜检查下显示出新鲜出血（图1）。没有发现与脾破裂相关的血液学系统疾病或其他疾病过程。经过治疗患者最终康复出院。

图1 脾脏病理切片显示脾脏包膜破裂伴出血

房扑或房颤复律后急性腹痛的鉴别诊断

房扑或房颤电复律后出现急性腹痛，伴新发乳酸酸中毒和腹腔游离液体。需要鉴别诊断的疾病包括肠系膜动脉栓塞、肾梗死、脾梗死及其他罕见并发症，如抗凝治疗相关出血。

已接受抗凝治疗的患者在适当抗凝的情况下，房颤复律术后30天内血栓栓塞的总发生率低于1%。与房颤心脏复律有关的肠系膜动脉栓塞发生时，96％的患者会出现腹痛，导致腹痛的原因是急性肠系膜缺血。

脾梗死是房颤的一种比较罕见的并发症，表现为急性腹痛和左上腹压痛。在脾梗死的患者中，约有2/3是由栓塞导致的，通常与房颤等心血管疾病相关。也有脾梗死导致脾脏裂伤、腹腔出血的病例报道。

尽管可能发生栓塞和缺血性并发症，但超声检查中发现腹腔游离液体，伴有低血压和血红蛋白突然下降，均提示有腹腔出血的可能性。在腹部钝器伤的情况下，超声诊断腹腔出血的敏感性为78.6％，特异性为98％，由于方便、快捷，超声检查是进行初步评估的绝佳选择。

在血液动力学不稳定的情况下，腹部超声检查有阳性结果，需要考虑立即急诊进行剖腹探查术，而不是额外的辅助检查，如腹部CT。

无创伤性脾破裂

正常脾脏无创伤性破裂具有很多病因及影响因素，电复律引起脾破裂也是其中之一。其诊断标准包括：

（1）没有创伤；

（2）除了已知对脾脏的不利影响外，没有器官疾病的证据；

（3）脾脏没有瘢痕或粘连，表明未曾有创伤或破裂;

（4）除出血以外，大体观察及显微镜检查结果正常。

在所有无创伤性脾破裂中，约有7％发生真正的无创伤性破裂，没有明确的病因和诱因，并且脾脏正常。此类的死亡率明显降低，仅为2％。后来，有学者提出了“无创伤性特发性脾破裂”一词来描述罕见的没有明确病因且脾脏组织学表现正常的脾破裂病例。

电复律后出现的脾破裂，可能是由于腹肌和膈肌突然剧烈收缩，引起腹腔内压力急骤升高，继而导致脾脏破裂。咳嗽、呕吐、癫痫发作、电休克治疗、结肠镜检查、体外冲击波碎石等情况下，也可能由于腹压增加、脾脏受到冲击，而导致脾脏破裂。

溶栓或抗凝药物的使用也被认为与脾破裂有关。其发生机制尚不完全清楚，可能与凝血状态改变可能加重先前无法识别的“微创伤”，从而导致脾脏出血。

Tips：对于电复律后可能导致脾破裂出血有一定认识，在出现临床症状后能早期识别，不要因过度完善相关检查而延误剖腹探查，这些可能会有效改善患者预后。

参考文献：

[1] Black IW, Fatkin D, Sagar KB, et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation 1994; 89: 2509–2513.

[2] O'Keefe JH, Holmes DR, Schaff HV, et al. Thromboembolic splenic infarction. Mayo Clin Proc 1986; 61: 967–972.

[3] Mahesh B, Muwanga CL. Splenic infarct: a rare cause of spontaneous rupture leading to massive haemoperitoneum. ANZ J Surg 2004; 74: 1030–1032.

[4] Deprez FC, Colin GC, Hainaut P, et al. Spontaneous (atraumatic) splenic rupture complicating anticoagulant treatment for splenic infarction. Acta Cardiol 2013; 68: 421–424.

[5] Kehdy FJ, Bond ER. Splenic rupture after elective cardioversion. BMJ Case Rep. 2019; 12(4).

[6] Kaufman N, Ferraro D. Splenic rupture following synchronised direct current cardioversion. BMJ Case Rep. 2017; 2017.

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