作者：张金华，邓硕曾，北京中医药大学东方医院麻醉科；吴志松，北京中医药大学东方医院ICU

右美托咪定（dexmedetomidine,DEX）经中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration,CFDA）批准，于2009年在国内上市，10年来的应用已取得麻醉科、疼痛科和ICU的广泛认可。DEX的应用不仅向基层医院延伸，使全身麻醉、区域阻滞、术后镇痛及麻醉并发症防治都得到提升和改进，在器官保护、炎性反应、谵妄及认知功能的研究方面也取得不少成果。DEX充实了麻醉“药箱”和科研“篮子”，增加了麻醉科医生的获得感。为了守正创新，吴新民等对2013年DEX临床应用的指导意见进行补充和修订，升级为《右美托咪定临床应用专家共识（2018）》（以下简称2018专家共识），成为DEX应用新的引领。

1.右美托咪定的定位

我们对上述2018年专家共识的解读：DEX是麻醉与镇痛的佐药，而不是主药，DEX不是真正意义上的镇静/镇痛药，而主要是用于辅助或加强镇静与镇痛效果，降低主药的用量及其副作用。佐药决不能超越主药，喧宾夺主，为此我们提出“右美+”的理念。

如果违背DEX仅是佐药的理念，临床应用和科研就会出现偏差和问题，进而损害患者的安全和利益。如（1）把DEX当麻醉药用于全身麻醉维持，致使患者术中出现知晓和疼痛；（2）把不是镇静/镇痛药的DEX，单独用于术后患者自控静脉镇痛（不加镇痛药）或患者自控硬膜外镇痛（不加局麻药）的研究对照，可能受到伦理学和科研设计的质疑；（3）DEX用于椎管内麻醉，如在脊椎麻醉局麻药中混合DEX，2018专家共识对此虽没有明确意见，但其安全性令人担心。为此，本文以这三个问题为导向进行探讨。

2.DEX的镇静深度

镇静与镇痛是麻醉的两大支柱。DEX激动脑干蓝斑核的α2（α2A）受体，产生慢波睡眠中的Ⅲ期（中度睡眠期），即非快速动眼期，出现更慢的δ波（占20%～50%）。此期的特点类似生理的睡眠，能够唤醒。曹静贤和钟娃观察Narcotrend指数（narcotrend index,NI）与DEX镇静深度的相关性。该作者选择在腰麻与硬膜外联合麻醉下行膝关节镜手术患者20例，在腰麻与硬膜外联合穿刺20min后，用微量泵输注DEX，依次从0.05增至0.1和0.2μg·kg-1·min-1各3min，分别记录给药前和这3个时点及唤醒后1min时的NI。给药前NI为（98±1），随着DEX泵注量从0.1增至0.2μg·kg-1·min-1，NI从（50±8）降至（38±9），但唤醒后NI便回升至（96±2）。此提示DEX的镇静深度远逊于异丙酚和咪达唑仑，因为后者激动下丘脑的GABA受体产生非自然睡眠，故无法唤醒。

DEX更不是静脉全麻药，全麻下脑电波以β波为主，还有α波。DEX可以减少异丙酚和咪达唑仑的镇静剂量，可以降低吸入麻醉药的肺泡气最低有效浓度（minimum alveolar concentration,MAC）值，当DEX血药浓度达到0.6～0.8ng/ml时，全麻药用量可减少40%，但不能代替全麻药。由此说明DEX的镇静深度仅相当于中度睡眠期，即慢波睡眠中的Ⅲ期，而且可以唤醒。下例说明DEX不能代替镇静与镇痛药。

患者，女，29岁。因宫外孕在静脉全麻腹腔镜下行左侧卵巢切除术，手术历时1.5h，当手术进行到1h后停用异丙酚和瑞芬太尼的输注，仅用DEX维持麻醉，致使患者术后投诉：“手术快结束时感到刀割样疼痛！”。这是北京中医药大学东方医院发生的第二起术中知晓和疼痛事件，说明提前终止静脉麻醉药，仅用DEX维持麻醉患者会知晓，产生了术中疼痛的投诉。此例提示，手术未结束前停用镇静镇痛药，会使患者术中知晓。DEX镇静镇痛的作用远较异丙酚和阿片类药物弱，难以担当麻醉的两大支柱作用。

3.右美托咪定的镇痛强度

镇痛是术中麻醉和术后镇痛与康复的基石。夏涵与邓硕曾指出DEX镇痛的原理有三个方面：（1）在脊髓以上水平与脑干蓝斑核α2受体结合，激活下行去甲肾上腺素抑制系统，增强脊髓背角对突触传递的抑制；（2）在脊髓水平激动脊髓背角α2受体使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑传导；（3）在外周水平抑制外周神经C纤维和Aδ纤维向脊髓传入伤害性刺激。尽管DEX的镇痛途径众多，但实际镇痛强度远弱于阿片受体激动剂，其镇痛指数无可比性，DEX术后镇痛只能与阿片类药配伍，不能单独应用。如DEX+纳布啡（nalbuphine），先给纳布啡0.1～0.2mg/kg静脉注射，继以纳布啡0.2～0.3mg·kg-1·h-1泵注，不仅可激动κ受体解决内脏痛，还能拮抗μ受体的副作用。

陶佳等报道DEX能降低阿片类药瑞芬太尼的痛觉过敏，加强镇痛效果。此外，还能降低炎性反应及炎性痛，改善免疫功能，减轻术后恶心呕吐，防治术后谵妄和认知功能障碍，亦可作为癌痛治疗的佐药。据王倩与杜权报道DEX在区域阻滞中与局麻药混合注射，不仅方便且效果优于静脉注射，可将DEX1～2μg/kg与0.5%罗哌卡因混合用于各种神经阻滞。

4.右美托咪定在椎管内麻醉中的应用

Kanazi等用布比卡因溶液，对60例经尿道前列腺/膀胱肿瘤切除术患者行脊椎麻醉（腰麻），随机将患者分为3组：对照组、DEX组和可乐定组，其中DEX组在局麻药中加入DEX3μg。结果显示DEX组与对照组相比，腰麻后运动神经阻滞起效时间明显缩短，运动及感觉神经阻滞明显延长。目前国内尚未见DEX辅助腰麻的报告。中国2018专家共识亦未有DEX用于椎管内麻醉的表述和支持意见。Kamal等在0.25%布比卡因中混合DEX1μg/kg，用于小儿骶管阻滞，使镇痛效果明显延长。孙维国等将局麻药左布比卡因与地佐辛和DEX0.5μg/kg混合，用于剖宫产术后硬膜外产妇自控镇痛，发现效果好，不良反应少。尽管如此，本文作者认为DEX加入局麻药混合用于区域阻滞，是超说明书使用，尤其在硬膜外和蛛网膜下腔应用DEX更应谨慎。

5.总结

DEX在我国的应用已近10年，积累了丰富的经验，取得了许多科研成果，DEX的应用正向广度和深度发展。DEX是佐药不是主药。在传统的中草药中分君、臣、佐、使四大类，其中佐药主要用于减少或消除君药或臣药可能出现的毒副作用，并用以治疗伴随发生的症状。佐药就是辅助用药，2018年国家卫生健康委员会发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，以防止佐药的过度应用。我们应当坚守DEX辅助用药的定位，在全身麻醉、区域阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛中，要防范DEX的不合理配伍和不良反应的发生，促进患者术后早期康复，保障患者的安全。

来源：张金华,吴志松,邓硕曾.右美托咪定仅能用作镇静/镇痛的佐药而非主药[J].实用疼痛学杂志,2019,15(3):173-175.

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