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肾绞痛通常是指由于泌尿系结石引起的常见多发病，以肾区剧烈疼痛为表现，常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。肾绞痛也是泌尿外科医生值班时常遇到的情况。面对肾绞痛，我们该如何沉着应对呢？

在诊断肾绞痛后，应明确是否存在梗阻或感染。如果既没有梗阻也没有感染，可使用镇痛药和其他疗法来促进结石排出。如果结石直径＜10mm，结石有可能从上尿路自行排出；较大的结石可能需要手术治疗。如果同时存在梗阻和感染，则需要对上尿路集合系统进行紧急减压。此外，如果急诊科收治肾绞痛患者，疼痛治疗无效后，应立即联系泌尿外科医生。

缓解疼痛

肾（输尿管）绞痛治疗的基础是镇痛，使用肠外麻醉剂或非甾体抗炎药（NSAIDs）可迅速地达到镇痛效果。如果患者耐受口服，可使用麻醉剂（如可待因、羟考酮、氢可酮，通常与对乙酰氨基酚联用）、NSAIDs和止吐药（如有需要），以上均是治疗肾（输尿管）绞痛的有效方法。

2018年，EAU（欧洲泌尿外科协会）指南建议将NSAIDs作为镇痛的一线选择，超过阿片类药物推荐等级。最近的研究也发现NSAIDs疗效更好，在治疗过程中不大可能需要添加额外的镇痛药。在阿片类药物使用日益增长的背景下，医务人员必须尽其所能，以最大程度地减少患者对麻醉剂潜在成瘾性的暴露。

酮咯酸在非甾体抗炎药中，是唯一被FDA（美国食品和药物管理局）批准的肠外用药。酮咯酸作用于疼痛产生的周边部位，而不是中枢神经。多项研究已证明其与阿片类镇痛药一样有效，且不良反应较少。起始给药剂量为30-60mg肌肉注射或30mg静脉注射，随后30mg静注或肌注，每6-8小时1次。建议年龄＞65岁的患者注射剂量调整为15mg。

止吐治疗

当肾绞痛患者出现频繁呕吐或恶心，足以影响口服药物治疗时，通常推荐使用止吐药。甲氧氯普胺（胃复安）是一类在肾绞痛治疗过程中会经常用到止吐药。根据两项双盲研究显示，胃复安除了减轻患者恶心外，还提供与麻醉镇痛药相当的镇痛效果，其止吐作用机制源于中枢神经系统中的多巴胺能受体的阻滞。胃复安没有抗焦虑活性，并且比其他中枢多巴胺拮抗剂的镇静作用小。

胃复安在静脉注射3分钟后方可发挥作用；但如果采用肌肉注射，需等待15分钟以上才可发挥作用。成年人一般剂量为10mg静脉注射或肌肉注射，按需要每4-6小时1次。值得注意的是，胃复安不能用作栓剂。

其他常用的止吐药物包括恩丹司琼、异丙嗪、丙氯拉嗪和羟嗪。在某些情况下，它们也可以用作抗焦虑药。恩丹司琼可作为急救药物，置于急诊室和房间备用，因为它有多种给药方式，如静脉注射、可溶片剂、溶液和药丸。需注意的是，QT间期延长的患者禁用恩丹司琼。

抗生素治疗

据报道，约3％接受肾绞痛治疗的患者会出现新发尿路感染。尽管发病案例不多，但这种感染可能会使患者的临床结果变得极为复杂。如果患者已明确肾结石或输尿管梗阻，并且存在尿路感染的临床证据，应使用抗生素进行治疗。选择抗生素时应根据患者症状表现。症状明显的败血症患者或其他高危特征的患者应保留使用最有效的肠外抗生素。

急性肾绞痛的处理流程，仅供参考

根据原作者观点，对于急性肾绞痛患者，首选酮咯酸静注或肌注以缓解疼痛，辅以胃复安治疗恶心呕吐。如果上述方法不成功，或者患者状况更严重，则可以根据需要添加麻醉剂（如硫酸吗啡或哌替啶），以控制疼痛。如果存在任何潜在的感染问题，应使用抗生素进行管理。

参考资料：

[1] Turk C, Neisius A, Petrk A, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association oflUrology. 2018; Accessed: July 1, 2018. Available at http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/.
[2]  Chirag N Dave, MD. Nephrolithiasis Treatment & Management. medscape. Jun 21, 2018.

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