作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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随着心脏介入的迅速发展，无论是房颤导管消融、左心耳封堵，亦或左侧旁道的消融，房间隔穿刺已成为电生理术者进入左房操作的常规通路。无疑，房间隔穿刺将造成医源性的房间隔缺损（Iatrogenic Atrial Septal Defect，IASD）。那么，由穿刺操作造成的房间隔缺损具有怎样的特征和转归呢？
我们先看一下近期发表在J Interv Card Electrophysiol杂志上的一项研究。研究共纳入2014年7月至2016年9月因阵发性房颤首次行导管消融术的患者（其中射频消融48例，冷冻球囊消融46例）。在接受射频消融术的患者中，30例患者术中接受1次房间隔穿刺术，18例患者接受2次房间隔穿刺术。所有入组患者在术前接受经食道超声检查（TEE）排除房间隔缺损，同时在术后3月和12月进行随访时，均应用TEE明确房间隔缺损发生情况；同时评估脑血管事件（Cerebrovascular Accident，CVA，包括卒中和TIA）发生情况。
图1 房间隔穿刺及导管消融
图2 TEE检查可见房间隔缺损
研究结果显示，3个月随访时，共17例患者（18.1%）存在房间隔缺损，其中射频消融组9例，冷冻球囊消融组8例（p = 0.866），所有患者均为左向右分流；在射频消融组患者中，单次房间隔穿刺后发生6例，两次房间隔穿刺后发生3例（p = 0.780）；随访12个月发现，17例房间隔缺损患者中14例自发闭合。所有患者均未发生死亡或者CVA。
反常性栓塞—房间隔缺损的重要线索
反常性栓塞（Paradoxical Embolism，PE），又称矛盾栓塞，最早于1877年由德国病理学家Cohnheim提出，是指静脉系统或右心房来源的栓子通过心脏内和/或肺的异常通道从右心系统进入左心系统，进而进入体循环导致远端动脉栓塞。卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）是反常性栓塞的最常见原因。正常情况下，胎儿出生后左房压力高于右房，原发隔压迫继发隔使卵圆孔关闭。但是，当右房压力一过性高于左房，可出现一过性的通过未闭的卵圆孔右向左分流，若静脉系统或心腔内有血栓，并通过未闭的卵圆孔从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞。卵圆窝是临床上房间隔穿刺最常用的部位，因此，介入治疗后出现反常性栓塞应当考虑医源性房间隔缺损的可能。
医源性房间隔缺损，如何管理？
如上文EVITA研究结果所示，医源性房间隔缺损大部分能够自发闭合，且预后良好。但对于一些高危的患者来说由于存在PE的风险，往往需要进行干预和随访。高危因素包括：房间隔缺损直径＞8 mm；左向右的大量分流；右向左分流合并低氧血症；反复深静脉血栓或严重的右室功能不全；隐源性卒中史；间隔膨出瘤；体内植入起搏器或者有埋藏式心脏复律除颤器（ICD）导线；年龄＜50岁等。
基于上述危险因素，Mohamad等推荐介入术后发生医源性房间隔缺损时处理流程如下：
图3 医源性房间隔缺损评估和管理流程
参考文献：
1. Nagy Z, Kis Z2, Géczy T, Temesvari A,et al. Prospective evaluation of iatrogenic atrial septal defect after cryoballoon or radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation-"EVITA" study. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Aug 9. doi: 10.1007/s10840-019-00598-9.
2.Cohnheim J. Thrombose und Embolie. In:VorlesungenüberAllgemeinepathologie. Berlin: Hirschwald. Vol 1,1877:134.
3.Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2014,29;64(4):403-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.063.
4. Alkhouli Mohamad, Sarraf Mohammad, Zack Chad J.,Holmes David R., Rihal Charanjit S., Iatrogenic Atrial Septal Defect Following Transseptal Cardiac Interventions, International Journal of Cardiology (2016), doi:10.1016/j.ijcard.2016.02.068.
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