作者：生姜；来源：医脉通
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记不清是哪一年的事了，我曾经犯下的错成了我拿来教育科里年轻护士的范本。从护近二十年，三查七对天天说，时时做，可还是由于我们的错误而给病人和家属造成了不良后果和心理阴影。今天拿出来和大家分享，已解如鲠在喉之痛。
“初犯”
多年前，当我已经逐渐成长为一名合格护士的时候，科里收住了一名肝癌晚期腹腔转移的病人，年龄大约是50来岁。主管医生给予了抗肿瘤药物腹腔内注入的治疗，病人唯一的儿子守在病床边，尽着儿女应当的孝道。这天，主管医生开了腹腔注入的医嘱后就开始
接下来科里及时将事件上报至院领导，也针对此次事件进行了多次的讨论，同时积极与患者和家属进行沟通。最后取得了患者的谅解，只是象征性的赔偿了一部分钱了事。追踪事情的根源，药房的老师其实是知道该药已经过期，但自己觉得只是过期2天，而且药品本身价钱贵重，就想当然的违规发放。而我科护士却因为医生急需使用，虽经多人之手，却无一人按三查七对要求，认真核查有效期，导致为患者使用了过期的药品。科里最后的处理是将赔偿病人的金额，按所有接触过该药的人加上科主任、护士长当然还有那位药房工作的老师按比例支付。
“重蹈覆辙”
按说吃一堑长一智，我从此该不会再犯此类错误。可是几年之后的一天，临时替一天主班。29床强直性脊柱炎的患者好转办理出院手续，医嘱开了出院带药，其中之一就有柳氮
谁成想，过了约一周的时间，29床主管医生找我说，这个病人电话过来反映，当天出院带的柳氮磺胺嘧啶是过期药，她服用后出现肠道反应。我和主管医生一起与该病人取得联系，希望她将药品带来医院，并为其进行检查，确认有无造成不良反应和是否为我院发放的药品。病人过来的时候，将柳氮磺胺嘧啶拿出来，我一看上面确实是自己当时标注的姓名和用法，而发放该药的当日，该药还有2天的有效期，也就是说病人回去2天后，该药已经为过期药品。我们一边安排病人采血化验：
两次罚款处理，我都栽在了药物效期上，羞耻感像一把火，在我心中燃烧。这并不是罪恶感，罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你觉得每个人看到你都会想到你做的“好事”。我知道这种感受在短时间内将一直伴随着我。后来科里的同事，都在庆幸当天不是自己的班，看来很多人是不会认真核查药物效期的，尽管三查七对天天讲，日日查，而且治疗室的墙上也张贴着醒目的字条：三查七对你认真做了吗？大部分人只是非常注意床号、姓名、药名、用法的查对，关于效期的查对还是过于相信药房的工作。
“三思”
事情已经过去多年，感谢2位病人和其家属，没有像如今的医闹，抓住小辫子不放，而是选择了原谅和包容。医院对于不良事件的管理也从当初的处罚，进步到如今的无惩罚主动上报，甚至为了鼓励大家积极上报还给予一定的奖励。
在医疗这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生、护士都可能犯下可怕的错误。1991年《新英格兰医学期刊》（New England Journal Of Medicine）发表了一系列以医疗事故为研究课题的重量级报告————“哈弗医疗执业研究”项目（Harvard Medical Practice Study），研究对象为纽约州的30000多家医院和诊所。研究发现，将近4%的住院病人因为并发症而导致住院时间延长、残疾甚至死亡，而这些并发症有2/3是后期护理不当引起的，1/4则确定是由于医生的医疗过失所致。据统计，美国每年至少有44000名病人死于医疗过失。
为什么错误发生得如此频繁？研究医疗过失的专家卢西恩.利普（Lucian Leape）指出，很多产业对错误率的容忍度不像医疗界那么高，半导体制造业或五星级饭店的服务都努力追求零错误，航空业也力争把操作错误的发生率降低到十万分之一以下，然而，病人比飞机更具有独特性，也更复杂。过去20年来，从认知心理、基因工程到灾难研究，都让我们深刻了解到一个事实：不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。
英国心理学家詹姆斯.瑞森（James Reason）有一项重要的研究结果：错误不仅很容易发生，还会随时随地发展变化。如果出错，应该仔细检讨、改善过程，而非检讨各方过失。我们要学会对事不对人，针对错误本身而非犯错的人。我们要从每次的错误中学到：错误很容易发生，一个不注意便会引发大麻烦，即使对微不足道的细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失足成千古恨”。
不管设想得如何周到，医务人员还是难免会犯下各种错误，要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。
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