作者：昼辞

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01

病例初现：忽视与固执

“不过是感冒、喉咙痛罢了，开点药就行，为什么还要做这么多检查？”说完，家属便要拉着患者往外走。

此时，患者武大爷正因发热、畏寒而精神萎靡，瘫坐在候诊椅上。

急诊科医生连忙拦住家属，表示诊疗还未有定论，且患者发热原因未明，血象及炎症指标明显升高，右侧咽部扁桃体及软腭周围黏膜可见青紫、肿胀。这些奇怪的体征表现，必须进一步检查以明确病因。

然而，家属与患者不以为然，以工作繁忙为由，拒绝进一步检查，甚至等不及取走病历，便取了些消炎药匆匆离开。

02

病情恶化：再访急诊

次日，武大爷再次现身急诊，向医生展示其红肿的右颈部，痛苦道：“我真是应该听你们的话，回家之后喉咙疼变成了脖子疼，这到底是怎么了？”

俗语说“病来如山倒，病去如抽丝”，可往往很多人偏偏不信，盲目追求治疗效率，最终却酿成严重后果。

就在入院的四天前，刚从菜地回来的武大爷忽然身上浮现一阵“寒浸浸”的感觉，随后便出现发热、寒战、头痛。原以为只是普通感冒，遂服家中备用感冒药，但效果不佳。

次日，他前往附近社区诊所输液治疗，虽然烧退了，但喉咙疼痛依旧，食欲减退，吞咽困难。

武大爷害怕耽误农时，才想着赶紧到医院拿点药吃，快点好起来，这才到急诊就诊，于是出现了上文的一幕。

第二次来到急诊，武大爷也不像上回那样固执，因为身体的痛苦已经让他痛苦不堪。

很快，胸部CT显示：颈部、前胸壁皮下脂肪间隙模糊；双肺散在慢性感染灶。鉴于武大爷患有“糖尿病”，遂完善血糖检查，结果显示随机血糖为22.9mmol/L，血酮正常。

同时，血常规结果也出来了：WBC 11.95*10^9/L，N 85.7%，HB 153g/L，PLT 109*10^9/L。

03

病因探寻：多因素考量

按理说，肺部慢性感染灶不应致高热及血象升高，医生只好先按“发热待查”将患者收住院。

在基础病方面，武大爷自述：“我患高血压已经有20年了，平时就在医院门诊拿药吃。去年体检时，医生说我血糖偏高，让我忌口，但我觉得太麻烦了，不吃哪有力气干活呀，所以没有再关注血糖问题。”

查体时，武大爷仍有低热，体温波动于37.5~38.0摄氏度之间，呼吸、心跳加快，右咽部黏膜青紫肿胀，右侧颈部皮肤红肿，触之即痛。

鉴于患者发病前有田间劳作史，是否可能为蚊虫叮咬或接触某些植物、动物所致？

比如恙虫病，又称丛林斑疹伤寒，是一种由恙虫病东方体引起的急性传染病，属于自然疫源性疾病。鼠类是该病的主要传染源，恙螨是该病的唯一传播媒介，多伴有畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光等。病程第2周时病情常加重，具有特征性的是“焦痂溃疡”伤口。

但医生仔细查体后，并未发现任何虫咬伤口或痕迹。

04

病情确诊：严重细菌感染

入院后常规血检显示：CRP高于上限值，降钙素原高达15.41ng/ml。甲状腺功能提示T3稍低，其余肝肾功能、心脏功能大致正常。糖化血红蛋白9.0%，提示近三个月血糖控制极差。

目前所有指标均提示严重细菌感染。

武大爷作为血糖控制不佳的糖尿病患者，一旦发生感染，较非糖尿病患者更难控制。“红肿热痛”的典型炎症性表现出现于患者颈部，是否为甲状腺或皮下组织感染所致？

沿此思路，医生先行完善甲状腺彩超检查，结果显示：甲状腺未见明显异常，TI-RADS分类1类；双侧颈部肿大淋巴结回声反应性，建议复查。备注：甲状腺右侧可见不均质低回声环绕，部分可见液性回声，范围约26mmX6.6mm，界欠清，未见异常血流信号，可疑脓肿？

甲状腺旁有脓肿？这并不常见。

如若脓肿破溃或增大，压迫气管，可危及生命。医生进一步完善颈部CT平扫后，检查报告显示：考虑咽后壁感染性病变并脓肿形成，相邻颈部皮下炎性渗出性病变可能性大。所以诊断为“咽后壁感染性病变并脓肿形成”。

颈深部脓肿乃颈深筋膜受细菌感染入侵后，局部筋膜和软组织在细菌和炎性细胞释放的毒素或蛋白酶作用下发生坏死、溶解、液化，最终形成脓肿。多见于男性，尤其是免疫力低下、合并糖尿病的患者。

05

治疗挑战：多学科协作

对于脓肿的治疗，除抗生素治疗外，最关键的是脓液的充分引流，这犹如先扫净灰尘再拖地，清洁方能事半功倍。

请外科医生会诊后，认为脓肿引流迫在眉睫，否则脓液进一步压迫气管或破溃后造成感染扩散，则危险重重。然而阅片后发现，患者脓肿位于颈部深处，如何安全地进行穿刺引流成为当务之急。

治疗上暂予充分补液，“胰岛素泵”持续控制血糖，“莫西沙星”进行抗感染。为安全起见，五官科、普外科、重症监护室、内分泌科、麻醉科等齐聚一堂，共商诊疗方案。

五官科医生表示，电子咽喉镜暂时无法到达脓肿位置；普外科医生则表示，外科手术必须施行，但风险及难度均较大，一旦发生脓毒症、全身炎症反应综合征，还需重症监护室随时候命；重症监护室医生表示，尽管目前患者生命体征尚平稳，但可预见术后危险期，可能因感染诱发多器官功能衰竭。

所以最后决定，先将患者转入重症监护室，在充分的气道保护下，再由普外科医生施行脓肿穿刺引流手术。

06

医患沟通：理解与配合

敲定大致诊疗计划后，主任将治疗方案如实告知患者及家属，没想到却很快遭到拒绝。

“那里不是人快不行了才去吗？我爸这会还好好的，你们医院是什么意思？”患者儿子似乎对重症监护室有所忌讳。

确实，在普通百姓眼中，病人必须肉眼可见“快不行了”才会被转入重症监护室治疗，但对于武大爷的病情而言，变症只是时间问题。倘若等到生命体征不稳，譬如脓肿肿大到压迫气道，到那时可能连气管插管都无法完成，为时已晚，并且颈深部脓肿进展迅速，短时间内即可发展为危重症。

因此，有预见性地先进行气管插管，在气道保护的情况下进行颈部深处脓肿引流，才能最大程度地保证患者生命安全。

最终，在医生充分的沟通下，患者和家属理解了诊疗的意图和疾病的凶险，决定遵从医生们的建议。

经过多学科的通力合作，武大爷顺利地挺过难关，有惊无险地完成了脓液引流术。在重症监护室观察数日后，再次转回普通病房继续抗感染治疗，最终好转出院。

07

病例小结：专业与沟通并重

颈深部脓肿起病隐匿，虽发病率不高，但一旦发生，病情多变，进展迅速，十分考验医师的专业技术水准和多学科的紧密合作。除外科积极干预外，术前对患者全身评估和气道评估亦至关重要。

另外，医患沟通亦是其中关键一环。由于初诊时患者往往仅有发热、局部肿痛等症状，生命体征尚平稳，家属很难理解所谓的“危重病情”，这就需要临床医生具备更多的耐心和沟通技巧，晓之以理，动之以情。

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