作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

救助同行人反成被告；医方病历不完整无法自证清白。提醒发生胸痛时一定要积极早期送医……

案件回顾

患者老年女性，为某民间歌舞队队员，在L的介绍下随某舞蹈队到外市参加舞蹈竞赛并参加景点观光活动，患者介绍Z同去。

在火车站返程乘车时，患者突发疾病，L拿出其自用的速效救心丸让其服下后，患者身体有所好转。不久后，患者再次突发疾病倒地，火车站工作人员随即拨打120，Z随救护车前往当地医院对患者进行救治，Z垫付了医疗费及120急救费用，并作为陪同人在医院病历资料上签了字，票据显示花费医疗抢救费用1292.35元。当日，患者因抢救无效后死亡。

患者死亡后，患者子女将医院、Z、L一同诉至法院，要求赔偿91万余元。

L辩称，速效救心丸是自己随身携带救急的药丸，不会造成伤害，因此对患者不存在医疗损害。

Z称，自己陪同患者随120就医，所有手续都是自己帮助签字办理的，抢救时还帮助通知了患者的子女，结果救人反被告，不应承担赔偿责任。

医方辩称，患者的死亡结果系其自身病情发展所致，医方的诊疗行为符合法律法规规定和诊疗规范，不具有过错。在对患者抢救过程中，医方未要求任何人签署放弃治疗材料，并于抢救过程中通过患者陪同人员Z的手机分别与患者女儿视频通话告知患者病情、在抢救后与患者儿子通电话告知抢救情况，患者子女均知情了解，医方已经尽到告知义务。

医方在庭审过程中详述了患者抢救过程——

患者于13:00无明显诱因突发心前区疼痛，晕厥，伴大汗，烦躁不安，急拨打120，120测血压未测出；

13:20，患者被送入急诊科，急诊科给予多巴胺升压，吗啡止痛，即刻心电因提示：急性下壁心肌梗死，窦性心动过缓。急诊科急请心内科会诊，给予抗血小板药物及抗凝药物，同时患者心率进行性下降，给予阿托品0.5ｍｇ静推。患者意识不清，病情危重，为进一步抢救治疗，即刻由医生、护士陪同，并心电监测及除颤仪监护下转运至心内科病房，到达心内科病房后心电图示：室性逸搏节律，血压仍测不到，继续静滴多巴胺，给予胸外按压，肾上腺素静推等抢救，约5-6分钟后心电因呈一直线，持续胸外按压，抢救约40分钟，患者心跳始终未恢复，瞳孔散大固定，宣布临床死亡，死亡原因为：冠心病、呼吸心脏骤停。

法院在审理过程中，委托司法鉴定中心进行鉴定，司法鉴定中心出具司法鉴定书指出：患者以突发心前区疼痛，昏厥、伴大汗、烦躁不安送入医方急诊科，入科后血压测不出，神志恍惚，烦躁不安，大汗淋漓，颜面及全身发绀，四肢厥冷，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔等大等圆，直径约4ｍｍ，对光反应迟钝，立即给予吗啡止痛、多巴胺升压，阿托品等。请心内科会诊，约5分钟，患者心电图提示为室性逸搏，立即给予持续胸外按压等抢救40分钟后，仍无生命迹象，经家属同意后，终止抢救，宣布死亡。纵观本案，结合患者入急诊科时情况、心电图、血压等，其自身情况极差，分析认为其死亡与心脏基础疾病的急性发作有关，但医方存在以下过错：未及时完善病历，未见有详细的病程记录及抢救记录，病历记录不准确、不及时，不能及时完成抢救记录的书写，医方无法证明已采取的适当医疗行为，院方存在过错。综上分析认为：患者死亡的主要原因系自身疾病的并发症，医方在对患者诊疗过程中存在一定的过错，该过错与患者的死亡存在一定的因果关系。

最终法院采纳鉴定意见，判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿各项损失共31万余元。另，本案案由为医疗损害责任纠纷，医疗损害责任纠纷承担责任的主体为医疗机构，被告L、Z不是医疗机构法定代表人亦非医疗机构的工作人员，不是本案医疗损害责任纠纷法律关系承担责任的主体，其作为本案被告不适格，故对于患方要求L、Z承担赔偿责任的诉请不予支持。

一审判决后，患方不服，诉至中级法院。二审法官审理后维持原判，并且认为L和Z实施的是救助行为，没有证据证明与患者损害后果有因果关系，因此仍旧判决L和Z不需要承担赔偿责任。

再次提醒：及时完成病历，完善病历！

对于病历管理，相关法规有明确的规定：

《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历的完成时限为，入院记录：应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录：应在入院后8小时内完成；抢救记录：应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；死亡记录：应在患者死亡后24小时内完成；修改要求：病历修改应保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名。

《医疗机构病历管理规定》（2013年版）规定，门（急）诊病历由医疗机构保管至少15年，住院病历至少30年。发生纠纷时，医患双方应共同在场封存或启封病历（包括主观病历和客观病历）。封存病历应完整保存，不得隐匿、拒绝提供或销毁。

《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年）规定，医疗机构及其医务人员不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历（违者可能承担行政或刑事责任）。

另外，《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

因此，若因未及时完成病历影响鉴定，医疗机构可能被推定存在过错。本案中，医方因为病历书写不及时，病历不完善，影响到司法鉴定，最终法院根据举证责任倒置原则，判定医方承担不利后果。

在医疗纠纷处理过程中，病历资料是主要的证据，是纠纷处理的主要依据。特别是一些特殊的患者，比如猝死患者、无家属陪同患者、工伤或事故致死致残患者、预后不佳或死因不明的患者等，可能涉及到保险理赔、纠纷处理、损害赔偿等问题，病历是其中重要的部分。

病历书写很重要，这一点毋庸置疑，但是仍旧有医生不重视病历书写，当成为被告的时候茫然无措地拿不出病历。即使是急诊接诊“三无”人员，没有挂号，就算手写也要在规定时间内完成病历书写。

危重症抢救不能慌，原则不能错

本案患者虽然病情危重，最终导致死亡与本身疾病危重密切相关，但是回看患者的急救过程，诊疗过程还是有一些不足的情况。

首先，120接诊后到送急诊科这一过程。120测血压未测到，院前急救路程较短，从拨打120至到急诊20分钟，没有心电图检查，应该也未给任何药物，到达急诊科时，患者血压仍旧无法测出。由于120到场后没有给予紧急开通静脉通路、抗休克治疗，导致患者一直处于休克状态。联系医院急诊科开通绿色通路，为溶栓或PCI做准备，这些120可能都未能做到。

其次，到达急诊科后，心电图检查、初步诊断、急请心内科会诊、给予抗栓治疗，这些都还算合乎规范。但是，给予多巴胺升压抗休克治疗可能是不符合规范的。心源性休克目前指南推荐首选升压药应为去甲肾上腺素，而非多巴胺，可联合正性肌力药，如多巴酚丁胺，改善心输出量。在抗休克的同时，应积极评估并实施再灌注治疗，启动直接PCI或溶栓治疗，争分夺秒开通血管。通常的做法是在急诊科先稳定病情，心内科专科医护到位后，直接转导管室进行直接PCI治疗。

最后，就是转运时机的风险。患者血压测不出、意识不清时转运至心内科病房（而非导管室）存在风险。此类患者应在急诊科或导管室就地抢救（如插管、IABP），而非在病情极不稳定时转运。心源性休克对药物无反应时，应尽早启动IABP或VA-ECMO，为PCI或血运重建争取时间。

对于STEMI伴心源性休克，必须以最快速度恢复血流（PCI/IABP/ECMO），同时优化血流动力学支持。时间就是心肌，时间就是生命。患者在急诊科时意识不清，显然始终处于休克状态，而医方抢救措施显然是不得力的，无论是抗休克还是再灌注治疗。患者在转运途中心跳停止，最终复苏失败，医方诊疗行为还是存在一定的过错。

很多医院不重视急诊科的建设，也在科室地位上更偏重于大专科，导致急诊科实力可能较弱，并且其他专科支持力度不够。而危重症患者在救治过程中潜在风险较大，急诊应急处置不到位，专科再跟不上，风险极高。

希望各个医院都能重视急诊科室建设以及急诊危重症人才培养！

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)