作者：奔走的急诊老刘

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经皮冠状动脉介入治疗（即PCI）术后发生脑梗，鉴定为术后并发症处理不及时导致，PCI围术期管理还需谨慎。

案件回顾

66岁老年女性患者，因“发作性胸痛30年，再发1周”入住某医院。

既往高血压史30年。入院专科检查：血压160/120ｍｍHg，神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率77次/分，律不齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力及肌张力正常。心电图：部分导联ST-T段改变；心脏彩超：双房、左心室增大，节段性室壁运动异常伴下壁基底膨出，左心室壁不均匀性增厚，升主动脉瘤样增宽，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能减低，中度肺动脉高压。入院诊断为冠心病，高血压，肾动脉支架植入术后，心房颤动。

入院后，医方于9月3日在局麻下行冠状动脉造影术＋经皮冠状动脉成形术＋支架植入术，术中于左前降支病变处植入2.25ｍｍ×24ｍｍ、2.4ｍｍ×38ｍｍ、3.0ｍｍ×38ｍｍ PE支架3枚。术后予以抗凝、调脂、扩张冠脉等治疗。

9月4日，患者右臂穿刺点愈合良好，右下肢股动脉穿刺点皮下淤血，皮下可触及较大血肿，注射器穿刺抽出约25ｍl血性液体。后予以制动及局部处理。

9月7日，患者出现左侧肢体偏瘫，神志模糊，沟通不应，查CT示：脑多发腔梗。神经内科会诊建议脱水降颅压、抗自由基脑保护治疗。

9月8日病情好转，转入神经内科予以抗血栓、活血化瘀、脱水、输血、清除氧自由基及改善代谢等治疗。

血红蛋白数值：9月1日129g/L、9月2日123g/L、9月5日102g/L、9月7日 68g/L、9月8日65g/L、9月9日 63g/L、9月10日74g/L、9月11日68g/L、9月12日71g/L、9月15日86g/L。

9月17日入住烧伤整形科，专科检查：右腹股沟创面直径约10cm，表面黑色痂皮覆盖，痂皮边缘间有渗液渗出，有异味；基底肿胀，质硬。诊断为右腹股沟手术后皮肤坏死，冠心病，脑梗死，高血压。予创面清创换药等治疗。

12月2日转至康复科治疗。

家属将医方诉至法院要求赔偿。法院委托鉴定中心对本案进行鉴定。鉴定中心出具鉴定意见书指出：

1.医方的过错分析

（1）医方在术后拔管时间过早，对穿刺部位观察不仔细、处理不到位，未能及时有效止血，是患者后期出现贫血、右腹股沟皮肤坏死的主要原因。

（2）在患者血红蛋白数值明显下降的过程中，医方没有及时纠正贫血，无详细的血压监测记录。并且在诊断脑梗死后给予脱水治疗，从而导致脑血流灌注不足。

（3）医患沟通不到位：关于心房颤动的发生、发展及预后等与患方沟通不够。慢性心房颤动患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心室扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大。

2.因果关系分析

穿刺部位出血为临床可以预见但难以完全避免的并发症，但医方在此并发症发生后未能给予及时有效的诊治，是患者后期出现贫血、右腹股沟皮肤坏死的主要原因；右股动脉穿刺点大量渗血导致患者短期内发生严重贫血，血红蛋白从129g/L下降至68g/L，医方没有及时纠正贫血，并且在诊断脑梗死后给予脱水治疗，从而导致脑血流灌注不足。另外，该患者有原发性高血压史30年、心肌梗死史，再加上患者为老年女性等，其自身病情也是栓塞发生的高危因素。综合考虑，医方过错行为与患者脑梗死原因力为同等原因。

最终，法院采纳鉴定中心意见，判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计30余万元。

冠脉PCI术后相关纠纷鉴定要点

冠脉PCI技术越来越成熟，随着技术的推广，治疗病例增多，PCI术后相关医疗纠纷也随之增加。

PCI术后并发症的产生大多与患者自身因素有关，但医疗行为对PCI术后恢复预后有着极大的影响。医疗损害鉴定的主要任务是对医疗行为正确与否的判断，PCI术后并发症的产生与治疗相关的因素有关，主要包括：

（1）术前评估不足，没有严格掌握手术适应证；

（2）不遵守操作常规，技术不熟练；

（3）术后并发症未能及时发现，未能及时采取有效措施处理等。

这类纠纷在进行司法鉴定时，鉴定专家会着重以下几方面的评估：

1.PCI术前评估及适应证选择是否得当

具有PCI术适应证是医疗机构开展治疗的合理性前提。术前评估主要就是权衡收益和风险，收益大于风险即可为相对适应证，反之，则为相对禁忌证。术前评估对手术方式的选择、手术结果及预后等密切关联。

医生应对患者情况进行评估，包括血管病变情况、心肌缺血状况、全身情况、出血风险等；还需要评估医方自身情况，包括介入操作水平、处理并发症的能力、其他科室辅助支持能力等。

2.PCI术前准备是否充分

PCI术前需要进行一定准备，包括抗血小板制剂使用、改善心肌缺血、治疗心律失常等。还需要充分告知，对于手术方式的选择要充分告知并明确可选择的手术方式、各手术方式的优缺点，手术可能存在的风险和各种并发症。

3.PCI术中操作是否得当

PCI术中操作需要谨慎，避免暴力操作；对于不同位置的病变采用合理的处理策略，可在术中可以辅以血管内超声技术以明确支架大小、膨胀是否充分及定位是否准确等；根据病变情况选择合适品类的支架；对于无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，采用旋磨术提高钙化病变PCI成功率等。

4. 术后监测是否得当

➤术后需要严密观察生命体征，复查心电图和心肌酶等检查，记录尿量，注意血容量补充；

➤注意穿刺部位有无出血或血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况；

➤术后需要长期服用抗血小板药物治疗，需要注意有无皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血迹象；

➤PCI术后患者一旦出现胸痛、胸闷等情况，要高度注意，及时行心电图、心肌酶谱检查，必要时行冠状动脉造影。

5.并发症的处理是否及时得当

PCI并发症包括急性冠脉闭塞、动脉夹层、无复流、冠脉穿孔、支架脱载、出血等。对于并发症的发生，可以通过术前谨慎评估、术中谨慎操作、预防性药物治疗等方法避免并发症的发生。但并发症是无法完全规避的，当并发症发生后，医方应尽早诊断，并采用合理的方法进行救治，避免并发症导致严重后果。

本周案件中，患者首先发生的是穿刺处血管局部并发症。股动脉穿刺并发症可以表现为穿刺点及腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或闭塞。穿刺点的血肿不难诊断，少量局部出血或小血肿且无症状时，可不予处理；血肿较大、出血过多且血压下降时，应充分加压止血，并适当补液或输血。

本案医方显然没有积极地去处理血肿，导致患者血红蛋白明显降低，也没有密切监测患者的生命体征，评估患者血管灌注情况，导致患者最终发生脑血管病。

如何规避PCI相关医疗风险？

针对鉴定专家评估医疗过错中涉及的方面，临床医生在实施PCI治疗时需要注意以下几点：

1.术前：严格评估与充分准备

首先，要精准把握适应证，严格遵循指南（如ESC/AHA），结合患者冠脉病变特点（SYNTAX评分）、临床症状、合并症（如肾功能、出血风险HAS-BLED评分）、生活质量需求等综合评估，避免过度治疗。高危患者重点筛查：老年、糖尿病、慢性肾病、既往卒中/出血史、左心功能不全者，需多学科协作（心内、心外、麻醉科）评估PCI vs. CABG（冠脉搭桥）的获益风险比。

其次，优化术前准备。规范双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），确认药物反应性（必要时行基因检测或血小板功能试验）；高血压患者控制血压＜140/90 mmHg；糖尿病患者调整血糖。

最后，充分告知、知情同意。明确告知手术必要性、替代方案（药物/CABG）、具体步骤、预期效果；重点沟通并发症风险及应对预案；对房颤患者强调抗凝与抗血小板的平衡及栓塞/出血双重风险。

2.术中：规范操作与应急保障

术者应精细操作技术：优先选择桡动脉路径（降低出血风险），股动脉穿刺时使用超声引导定位，避免反复穿刺损伤血管；

病变处理：钙化病变预旋磨，分叉病变选用合理术式（如DK Crush），支架尺寸选择参考腔内影像（IVUS/OCT），确保贴壁良好；

抗凝管理：精准计算肝素用量（ACT监测），高出血风险者考虑比伐卢定；

术者与助手、护士、技师实时沟通，异常情况（如血压骤降、胸痛）立即暂停操作并排查原因。

3.术后：系统化监测与个体化管理

早期（24-72小时）关键监测时段，需要对穿刺部位、血红蛋白、血液动力学、神经功能等进行监测，发现异常情况尽快完善检查，明确诊断，全面评估，积极治疗。

4.体系支撑：标准化流程建设

制定PCI围术期SOP（标准操作程序），明确拔管时间（桡动脉2-6小时，股动脉4-12小时）、压迫装置使用规范、Hb下降干预阈值（如＜80g/L启动输血评估）。同时，强化多学科协作（MDT），建立“PCI并发症快速响应小组”：介入科、心外科、神经科、输血科24小时联动。

随着PCI技术的推广，很多医院都会开展这项技术，但是可能水平还是参差不齐。PCI术相关并发症通常无法有效避免，需要医生围术期谨慎评估、小心操作、认真管理，才能使得患者获益，诊疗安全。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国法院裁判文书网。

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