Is More Always Better? Surgical Extent and Radioactive Iodine Treatment in N1b Intermediate-High-Risk Papillary Thyroid Cancer

治之弥广，其效弥优欤？——中高危N1b PTC患者手术切除范围与RAI治疗之论

编译：刘为民（昆明医科大学附属昭通医院甲乳外科），黄勇博士（暨南大学第六附属医院甲状腺外科）

审校： 黄泽楠教授（中山大学第三附属医院肇庆院区甲状腺乳腺外科）

依据与复发相关的临床病理特征，2025 版美国甲状腺协会（ATA）指南将PTC划分为低危、低中危、中高危及高危四个风险层级1。中高危PTC包含以下情况：临床可见侧颈淋巴结转移（cN1b）、侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型）、转移淋巴结直径＞3 cm 或多发转移淋巴结、脉管侵犯，以及多项不良风险因素并存1。上述因素使得该组患者肿瘤负荷与淋巴结负荷差异显著，个体情况不一。依据ATA指南，合并甲状腺外侵犯、淋巴结转移灶＞3 cm、结外侵犯（ENE）或远处转移的高危PTC患者，推荐行辅助性RAI治疗，该疗法可提升总生存率与无病生存率1。对于中高危PTC，可酌情考虑使用放射性碘治疗；但该疗法的应用价值仍存争议，一方面长期生存相关数据匮乏，现有研究结果也常相互矛盾。藤原团队2对临床N1b 期中高危PTC患者采用三种不同治疗方案的肿瘤学预后进行了研究。

本项多中心回顾性队列研究纳入了2010-2022间因cT1-3N1bM0接受甲状腺全切除+侧方淋巴结清扫术的病人。临床医师依据病历回顾临床分期、影像学结果及手术记录，而非依照固定方案，来制定治疗决策。研究对以下三种治疗方案进行了比较：(1) 甲状腺腺叶切除联合侧颈淋巴结清扫（109 例）；(2) 甲状腺全切联合侧颈淋巴结清扫（170 例）；(3) 甲状腺全切联合侧颈淋巴结清扫，术后辅以放射性碘治疗（279 例）。主要研究终点为无复发生存期（RFS）与疾病特异性生存期（DSS），采用Kaplan-Meier 法进行分析。研究运用多变量 Cox 比例风险回归模型筛选复发的独立影响因素，纳入指标包括患者年龄、原发肿瘤大小、转移淋巴结大小以及是否存在淋巴结外侵犯（ENE）。

本研究共纳入593 例患者，其中女性占 60.6%，中位年龄 58 岁，中位随访时长 71.5 个月。患者原发肿瘤中位直径 18 mm；242 例（43.4%）为多灶性病变，病理类型以经典型为主。226 例（40.5%）存在甲状腺外侵犯，144 例（24.3%）合并结外侵犯。共有 75 例患者出现复发，复发率为 12.6%。接受甲状腺全切术联合术后放射性碘治疗的患者，无复发生存期有变差趋势；但三组治疗方案之间的无复发生存期（P=0.19）与疾病特异性生存期（P=0.40）均无统计学差异。

多因素分析显示：高龄（风险比HR=1.024 / 岁，95% 可信区间 CI：1.007~1.041，P=0.006）、原发肿瘤体积较大（HR=1.026 / mm，CI：1.012~1.041，P＜0.001）、最大转移淋巴结直径较大（HR=1.020 / mm，CI：1.003~1.036，P=0.017）以及结外侵犯（ENE）（HR=1.741，CI：1.046~2.898，P=0.033），均是无复发生存期缩短的独立危险因素。与之相反，甲状腺手术范围大小以及是否使用放射性碘治疗，并非肿瘤复发的独立预测因素。

对于存在高危因素、淋巴结广泛转移的特定患者，放射性碘治疗或可改善无复发生存期；但对所有临床N1b 期中高危乳头状甲状腺癌患者常规使用该疗法，则属于过度治疗。针对淋巴结负荷偏低、肿瘤特征趋于良性的患者，仅行甲状腺腺叶切除或甲状腺全切联合治疗性侧颈淋巴结清扫、不追加放射性碘治疗，是合理的选择。

目前临床对合并临床侧颈淋巴结转移（cN1b）的乳头状甲状腺癌，治疗模式正从统一标准化方案转向个体化风险分层管理。藤原团队的这项研究对该转变具有重要参考意义：结果显示，接受甲状腺腺叶切除、甲状腺全切，以及甲状腺全切联合术后辅助放射性碘治疗的患者，其无复发生存期与疾病特异性生存期均无统计学差异（见图）。该结论推翻了以往观点 —— 即所有中高危 cN1b 患者都必须采取最大化干预治疗。关键在于，复发风险并非仅由淋巴结状态决定。相反，高龄、原发肿瘤体积大、转移淋巴结直径增加以及淋巴结外侵犯，均是无复发生存期不佳的独立预测因素。该结论与 2025 版ATA指南相符：指南建议中高危患者可行甲状腺全切术，并酌情考虑使用辅助性RAI（¹³¹ 碘剂量 1.1~3.7 GBq）；若合并侵袭性组织学亚型、高淋巴结负荷或结外侵犯，则更需重点考量1,3 。对于肿瘤直径＞4 cm、转移淋巴结体积大、存在脉管侵犯或手术切除不彻底的患者，仍需常规采用放射性碘治疗1。辅助性放射性碘治疗能否带来生存获益仍存争议，主要原因在于中高危患者群组存在明显异质性。部分研究显示，其仅能将10 年生存率小幅提升 1.3%~2%；另有研究发现，即便患者初始治疗达到“极佳疗效”，后续复发率仍可达1%~12%5。一项针对中高危分化型甲状腺癌的荟萃分析显示：碘消融治疗成功者复发率可低至2%，而消融失败者复发率高达 14%6。与之相对，仅行甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌的相关研究报道复发率为0~1.6%7–9，但这类研究入组人群通常风险偏低。各项研究数据相互矛盾，也凸显了藤原团队研究结论的价值——不同治疗组之间预后并无统计学差异，这提示放射性碘治疗对部分 cN1b 期乳头状甲状腺癌患者，可能无法带来实质性临床获益。

对于淋巴结负荷低（转移小淋巴结＜5 枚）、无结外侵犯且手术完整切除的患者，甲状腺全切术后追加放射性碘治疗属于过度治疗3。避免非必要的甲状腺全切术，可降低永久性甲状旁腺功能减退与喉返神经损伤的发生风险。不实施放射性碘治疗，则能规避口干、泪管狭窄，以及辐射诱发二次肿瘤的累积风险。甲状腺术后患者生活质量会有所下降，且手术范围越大，生活质量越差，这也进一步说明，在条件允许时应采取保守治疗方案10。

本研究局限性在于：回顾性研究、中位随访时间短以及存在选择偏倚—— 即便经过多因素校正，接受强化治疗的患者本身病情风险大概率更高。该队列之所以呈现较好的肿瘤学结局与较低复发率，部分原因也在于研究开展于高容量内分泌外科中心：此处医师经验丰富，可实现病灶彻底清除，并根据患者个体风险制定个性化手术方案。尽管最新版ATA指南也推荐该诊疗模式，但我们承认，并非所有医疗机构都具备相应条件；解读与应用本研究结论时，需结合当地医疗资源与临床技术水平综合考量1。

综上，本研究支持对临床 N1b 期中高危乳头状甲状腺癌采用个体化诊疗方案；结果证实，在甲状腺全切术基础上加用放射性碘治疗，并不能带来生存获益。

声明：作者声明不存在相关利益冲突。

刘为民

昆明医科大学附属昭通医院甲状腺乳腺外科 副主任医师

外科学博士

欧洲疝学会中国会员

美国甲状腺学会会员

广东省中西医结合微创外科分会常委

发表论文19篇 其中SCI三篇

黄勇博士

副主任医师，暨大六院甲状腺及甲状旁腺疾病诊疗中心主任。 主要研究方向：甲状腺良恶性肿瘤（完全乳晕入路、腋窝入路、经口腔前庭等入路的腔镜甲状腺癌根治术，甲状腺结节的消融治疗 主编著作2部，发表SCI论文 3篇。

黄泽楠

外科学博士 外科副主任医师 硕士研究生导师

中山大学第三附属医院甲状腺、乳腺外科 

广东省肇庆市中西医结合学会甲状腺乳腺分会主任委员 

广东省健康管理学会甲状腺乳腺分会 主任委员 

广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常务委员 

广东省医疗行业协会乳腺病整形修复管理分会常务委员 

广东省临床医学会甲状腺专委会腔镜学组委员、神经保护学组委员

广州市抗癌协会乳腺癌专委会委员