名院医「声」大咖谈·第2期丨省级“接得住”，基层“落得实”——慢阻肺病公卫落地的“江苏答卷”_

名院医「声」大咖谈·第2期丨省级“接得住”，基层“落得实”——慢阻肺病公卫落地的“江苏答卷”

发布时间：2026-04-27

2024年9月，慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺病）正式被纳入国家基本公共卫生服务项目，这一里程碑事件标志着我国呼吸慢病管理正式迈入与高血压、糖尿病“并轨而行”的新阶段^1,2。时光流转，如今已是2026年初。当国家政策的“第一声号角”响过之后，我们来到了更关键的执行阶段：政策落地一年多来，从“纸面”到“地面”的鸿沟是否真正跨越？在国家顶层设计已然明确的基础上，省级层面作为承上启下的“腰部力量”，如何有效承接政策、避免“上热下冷”？基层医院又如何在资源有限的条件下，将这份沉甸甸的任务“接得住、管得好”？

继首场聚焦国家顶层设计之后，本期医脉通《名院医「声」大咖谈》将镜头对准“江苏实践”，有幸邀请到江苏省人民医院孙培莉教授、江苏省中西医结合医院肖庆龄教授、南京市栖霞区迈皋桥社区医院陈宝宜院长及黄珠晶主任，从省级战略规划、上下协同机制到临床整合管理，层层递进，深度解码慢阻肺病公卫落地的“省级答卷”。

省级承接

构建从“理论灌输式”到“实战输出式”的多学科专家协作网络

政策的生命力在于执行。省级专家协作组作为政策下达与基层落地的“枢纽”，其工作重心直接影响着公卫服务的质量。作为江苏省基层呼吸专家协作组组长，孙培莉教授深知，省级层面的统筹规划是基层落地的“第一推力”。

回顾2025，夯实基础，构建网格。孙培莉教授介绍，过去一年，在江苏省基层处的大力支持下，全省针对社区医师开展了大量“实战化”培训。从肺功能操作与报告解读，到慢阻肺病与哮喘的鉴别诊断，技能培训覆盖了基层诊疗的每一个痛点。更重要的是，南京市已率先成立基层呼吸专委会，吸纳优秀基层全科主任医师加入专家组，实现了“专家在基层，基层有专家”的双向奔赴³。

展望2026，从「单兵」到「联军」，从「灌输」到「输出」。“2026年，我们将进入2.0阶段，战略重心将迎来质变。” 孙培莉教授强调，未来的赋能网络将实现三大升级：

由“灌输”转向“输出”：改变以往单向的理论讲授，转而以“输出式病例讨论”和“技能实操培训”为主，重点挖掘培训技巧，提升基层医师的临床实践与鉴别诊断能力。
打造“江苏十三太保”协作网：依托海医会平台，评审并联动南京、苏州、无锡、徐州等各市区及县域专家，构建起覆盖全省、响应迅速的专家协作网络。

从“单病”迈向“全人”：不再孤立地管一个病，而是以慢阻肺病为载体，实现社区慢病患者的综合管理。通过联动心内科、内分泌科、神经内科专家，利用互联互通等智能手段，将慢阻肺病与高血压/糖尿病等公卫项目整合，提升患者的就诊满意度并降低急性加重风险。

当顶层设计的蓝图绘就，如何将“理论指导”转化为“实战能力”？江苏省给出的答案是：构建一张多学科联动的专家协作网，将培训模式从“我讲你听”转向“你出题我解答”。

院长领衔

深耕“全院一盘棋”的落地智慧

政策落地的“最后一公里”在社区，而社区落地的“第一责任人”是院长。面对新增加的慢阻肺病管理任务，基层医务人员专业认知如何提升？人力资源从哪来？工作流程怎么融合？南京市栖霞区迈皋桥社区医院陈宝宜院长分享了宝贵的“院长思维”。

管理体制升级，把“单点任务”变成“全院工程”：建立由分管院长直接负责的组织架构，组建“责任医生+健康管理师+家庭医生”的复合团队，明确分工（如医生主要负责诊治，健康管理师主要负责健康教育、随访等工作），并将管理质量纳入绩效考核，让“做得好、做得多”的医护人员体现其职业价值。

存量资源“跨界整合”：无需另起炉灶，而是将慢阻肺病筛查融入现有的老年人体检、门诊宣传及家医下社区等工作中。通过与糖尿病、高血压管理的成熟流程深度整合，在不显著增加人力负担的前提下实现“以人为中心”的综合照护。

MDT深度联合，打通上下转诊的“绿色通道”：基层不是孤岛。陈宝宜院长介绍到，迈皋桥社区医院与江苏省中西医结合医院建立了战略协作关系，形成MDT团队，“将基层无法处理的疑难重症通过绿色通道上转，将病情稳定的患者下转回社区医院进行康复，实现真正的上下联动。”人员培训方面，引入江苏省中西医结合医院肖庆龄教授等专家团队定期坐诊、带教、定期进行疑难杂症病例的讨论，或者把需要培养的医生和健康管理师送到上级医院进修，提升基层医务人员专业诊疗能力。

面对基层认知不足、人力有限的现实困境，陈宝宜院长以“全院一盘棋”的核心智慧，将“新增任务”转化为“整合机遇”，让慢阻肺病公卫在基层真正扎根。

一线进阶

在“授人以渔”中破解心肺共治临床难题

政策的最终落点，在基层医生的诊室里。当慢阻肺病管理下沉到一线，最现实的挑战浮出水面：面对症状重叠、多病共存的心肺共病患者，基层医生如何拨开迷雾、精准施策？这既需要上级专家“授人以渔”的理念输出，更需要扎根基层的智慧与工具。

“授人以渔”的带教理念：“我们要真正的「授人以渔」，培养带不走的诊疗思维，通过授课、跟师、远程指导相结合，让基层医生真正掌握诊断、治疗、康复的完整思维链条。”江苏省中西医结合医院肖庆龄教授开门见山。以慢阻肺病筛查为例，需要教会基层医生一套简单的、可操作的标准化排查流程，将高危患者精准“捞”出来。

心肺共病的整合管理路径：理念有了，如何落地？江苏省人民医院孙培莉教授以一段精彩的“临床基本功示范”，展示了何为“整体观”下的心肺共管。“基层医院也是一个有效的医疗诊疗单位，基层医生和三甲医院医生一样，同样具有处方权。因此，病史询问的基本功必须熟练掌握。”孙培莉教授强调，慢阻肺病和心血管疾病经常“搅联在一起”，炎症机制、缺氧机制相互交织。面对胸闷气促的患者，必须主动挖掘吸烟史、职业暴露史，同时结合影像学检查看有无肺气肿、肺大泡；结合心电图检查排除心血管问题。如此，才能实现精准的鉴别诊断与合并症管理，真正把患者作为一个“完整的人”来照护。

基层落地实践：理念的输出终需在基层土壤中生根。南京市栖霞区迈皋桥社区医院黄珠晶主任分享了一线最真实的声音。

“最大的感受是：筛防难，管理也难。” 黄珠晶主任介绍到，居民对咳嗽气喘的“老龄化”症状有所误解、肺功能检查配合度低、吸入剂技术掌握不牢——这些都是每天要面对的现实。但挑战之下，探索也在发生。黄珠晶主任所在社区卫生中心正在推行“一诊多筛”模式，将呼吸、心脏甚至糖尿病的筛查整合在一次就诊中完成。同时积极引入AI新技术，如咳嗽音识别辅助筛查高危COPD患者、AI眼镜辅助发现颈动脉斑块、信息化系统“超能家医”自动推荐检查项目等等。“我们希望患者来一次，就能把心肺问题筛得出来、辨得明白。在不需要投入大型设备的前提下，靠智慧和工具，守好居民呼吸的第一道防线。”

从肖庆龄教授的“标准化流程”，到孙培莉教授的“临床基本功”，再到黄珠晶主任的“AI赋能”——江苏省的一线实践清晰地勾勒出一条进阶之路：上级专家输出的是可复制的思维方法，基层医生接过的是因地制宜的实战工具，而患者最终收获的是真正整合的医疗服务。

小结

从省级专家协作网的“实战化赋能”，到社区医院的“全院一盘棋”统筹，再到一线诊室的“心肺共管”实战——江苏省的实践生动诠释了：慢阻肺病公卫的落地，既需要政策的顶层设计，更需要基层的执行智慧；既需要专家的“输血”带教，更需要自身的“造血”机制。

正如专家们在访谈中达成的共识：慢阻肺病管理不是孤立的任务，而是慢病整合管理的绝佳载体。只有将上下联动做实、将多病共管理念落地、将全院协同机制打通，基层呼吸健康的防线才能真正筑牢。

江苏省的这份答卷，为全国各省如何“接得住、落得实”提供了极具价值的“江苏样本”。