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特发性肺纤维化（IPF）被定义是一种原因不明的慢性进行性纤维化性间质性肺炎，主要发生于老年人，仅限于肺部，并与普通型间质性肺炎（UIP）的组织病理学和/或放射学表现有关。

 

患者男性，71岁，呼吸急促、干咳8个月。抗生素或吸入沙丁胺醇治疗，咳嗽未得到改善。患者疲劳。无明显既往病史、无使用药物或过敏反应。无毒品、吸烟和酗酒史。双肺底可闻及爆裂音。颈静脉无怒张。超声心动图测定射血分数为60%。

 

图1 患者的胸片

 

问题1：该如何描述患者的胸片？

该患者胸部X线片显示，双侧网状（细网状或网状）影（图2）。

 

图2 患者胸片显示网状影

 

对该患者进一步的肺部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）显示：基底与周围网状影，伴有蜂窝和牵引性支气管扩张。

 

图3 患者HRCT图

 

图4 HRCT显示蜂窝

 

问题2：蜂窝病理分析和HRCT表现特征是什么？

 

从病理学上讲，蜂窝包括充满气体的囊性空间，内衬有细支气管上皮，致密的纤维组织使管壁增厚。HRCT显示，蜂窝包括直径几毫米至几厘米的囊性空间，其内充满空气，并具有清晰可见的壁，厚度范围为1-3mm。相邻蜂窝使用共同的壁。

 

蜂窝与小叶间隔增厚区别主要是囊状空间中的物质。蜂窝中间呈黑色（空气），在小叶间隔增厚呈现灰色（肺实质）。蜂窝状是由肺纤维化引起，从病理上讲，这是一个终末过程。

 

问题3：IPF主要的组织病理学特征是什么？

成纤维细胞灶，普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的病理学表现，成纤维细胞灶和蜂窝是UIP组织病理学特征性表现。成纤维细胞灶包括成纤维细胞和肌成纤维细胞。

 

问题4：IPF会进行性发展吗？其进展速度是多快？

 

每年用力肺活量（FVC）下降速度约150~200mL。

 

肺功能检测的其他变化是肺一氧化碳弥散力（DLCO）下降，对预后有指导意义。

 

DLCO＜35%与较差的预后有关。

 

问题5：IPF最重要的危险因素是什么？

 

尽管从病因上讲，IPF是一种病因不明的疾病。但有许多潜在的危险因素，包括吸烟、环境暴露、感染、胃食管返流、家族性IPF和遗传因素。

所有原因不明的慢性劳力性呼吸困难的成人患者均应考虑IPF。常见的症状包括：咳嗽、双肺基底吸气爆裂音和杵状指（25~50%）。普通人群中IPF的患病率为每10万人2~29例。常出现在50~70岁，男性对于女性。5年生存率为20%~30%。中位生存时间为2.5~3.5年。

 

问题6：IPF有哪些治疗选择？

 

 

IPF的治疗方法包括：

➤支持性照护和非特异性疗法，包括氧疗、肺康复、流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

➤急性加重的治疗

➤药物治疗

➤肺移植

 

问题7：IPF急性加重的特征是什么？

 

 

答：急性加重的IPF患者（10~57%的IPF患者），其呼吸道症状的急性或亚急性加重没有明确的病因。无明显的病毒或细菌感染，也没有检测到心力衰竭。HRCT扫描显示蜂窝区出现磨玻璃影或实变。心力衰竭或容量负荷不能解释患者的病情恶化。

 

问题8：IPF急性加重有哪些治疗选择？

 

 IPF急性加重治疗包括以下：

➤通过补充氧气或高流量氧气，使氧饱和度保持在88%及以上

➤缓解呼吸困难的姑息治疗方法

➤胃酸倒流可能导致急性加重，进行抗酸治疗

➤广谱抗生素

➤吡非尼酮和尼达尼布。在急性加重期间可以继续使用。对于新患者，可在急性加重得到改善后，开始治疗

➤可能可以使用细胞毒性药物或机械通气

 

死亡率超过70%

 

问题9：IPF可以使用哪些特异性疗法？

尽管对于IPF，目前尚无有效的治疗方法，但美国食品药品监督管理局（FDA）批准了两种药物可用于治疗该病。其中之一是酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布，它可以减少纤维化作用并缓解肺功能下降。此外，它可增加首次急性加重的时间。使用剂量为150mg，每日2次。在使用尼达尼布治疗前和治疗期间均应进行肝功能检查（LFT）。临床试验报道显示，服用尼达尼布的患者中，62%出现腹泻，而服用安慰剂的患者中有18%出现腹泻。服用尼达尼布的患者中有24%感觉到恶心，而服用安慰剂的患者中有7%。

 

FDA批准用于治疗IPF的另一种药物为吡非尼酮，是一种可减缓肺功能下降的抗纤维化药物。它对轻至中度IPF患者更有效。

 

吡非尼酮的推荐剂量如下：

 

➤第1-7天：口服267mg(1粒胶囊)，每8小时1次

➤第8-14天：口服534mg（2粒胶囊），每8小时1次

➤第15天及之后：口服801mg（3粒胶囊），每8小时1次

 

吡非尼酮治疗前和期间应检查LFT。临床试验显示，服用吡非尼酮的患者有36%出现恶心，而服用安慰剂的患者中有16%。据报道，服用吡非尼酮的腹泻率为26%，而服用安慰剂的腹泻率为20%。皮疹和光敏很常见；因此，患者必须使用防晒霜，并避免阳光直射。

 

2015年对2011年ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南的更新包括有条件的推荐使用吡非尼酮治疗IPF。2015年指南还包括有条件的建议反对使用马西替坦、波生坦或西地那非，及强烈建议反对使用华法林、伊马替尼、安倍生坦或泼尼松+硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸。

 

问题10：某些（不是全部）IPF患者可以选择手术治疗（即肺移植）。IPF患者肺移植适应证有哪些？

 

IPF患者转诊标准与移植标准不同。对于转诊，DLCO＜40%预计值，FVC＜80%预计值。基线或急性加重期的氧饱和度应＜89%。许多等待转诊的患者会变得更糟，甚至死亡。

 

医脉通编译整理自：Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Killer Without a Cause- reference medscape- May 1, 2019.

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