2009年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。围手术期的危险因素及诊疗措施均可对肺造成损伤，引发各种肺部并发症。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。

加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险。2019版《共识》将更加合理、规范，有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。

概念

延用2009版围手术期肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。

围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。

常见并发症及危险因素

1. 围手术期常见肺部并发症

研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎19.5%、肺不张8.4 %、7d以上持续肺漏气7%～15%、胸腔积液6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴4.7%、呼吸衰竭0.5%～3.7%、ARDS 0.3%，导致住院时间延长1～2周。

2. 并发症的主要危险因素

包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。

（1）术前危险因素　

主要是患者基础状况和合并疾病等，主要包括以下9个方面。

①吸烟　

②健康状况和其他危险因素　

➢ 术前营养不良、血浆白蛋白低者，肺部并发症发生几率明显增加。

➢ 糖尿病是下呼吸道感染及其感染严重程度的独立危险因素。

➢ 贫血及心、肝、肾等脏器功能不全也可增加肺部并发症发生的风险。

③肺部基础疾病　

 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、结核及其它病变引起的间质性肺炎及特发性肺间质纤维化等，可增加术后肺部并发症发生的风险。

④年龄　

年龄>70岁（或75岁）是术后肺部并发症的危险因素。

⑤肥胖　

尽管多数研究并未发现肥胖和术后肺部并发症之间存在相关性，肥胖通常仍被认为是一个危险因素。

⑥长期卧床　

⑦呼吸道存在致病性定植菌

高龄、长期吸氧和重度COPD是其存在的主要危险因素。

⑧肺功能下降

➢ 第一秒用力呼气容积（FEV₁）和一氧化碳弥散量（DLCO）是预测开胸手术术后并发症发生的重要指标。

➢ 气流受限（FEV₁/FVC<70%）是肺部手术术后发生呼吸衰竭的独立危险因素。

⑨既往治疗病史　

（2）术中危险因素　

包括麻醉或手术操作导致的直接及间接创伤等。

 ①麻醉相关危险因素　

麻醉类型、药物选择和操作方式均可影响术后肺部并发症的发生。

②手术相关危险因素　

手术部位、方式、时间和手术操作均可影响术后肺部并发症的发生。

（3）术后危险因素　

包括体液平衡、疼痛、排痰、下床活动和术后其他并发症的处理等，主要与术后管理关系密切。

①体液平衡　

②疼痛　

③排痰不充分　

④下床活动延迟　

⑤血糖控制不佳

⑥误吸

⑦胸腔积气、积液等因素

⑧术后使用呼吸机辅助通气

围手术期肺保护的策略与措施

1. 术前评估

（1）认真询问病史

①有无发热、胸痛；

②如有呼吸困难，应区分是吸气性、呼气性或混合性。静息时存在的呼吸困难常提示心肺功能代偿差，对麻醉和手术的耐受性差；

③有无哮喘病史及哮喘发作的诱因；

④抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素的使用情况；

⑤吸烟患者需了解其日吸烟量、吸烟年限以及术前戒烟时间；

⑥是否从事有害工种，如煤矿、石棉等；

⑦体重变化。

（2）详细的体格检查　

①体型与外貌

②呼吸运动，

静息状态时呼吸频率>25次/min 常是呼吸衰竭的早期表现；呼气费力则提示有气道梗阻；反常呼吸运动则提示膈肌麻痹。

③胸部听诊。

（3）术前肺功能评估　

肺功能检查（pulmonaryunction test，PFT）是最早用于术前肺功能评估的方法之一。开胸患者以及年龄>60岁并伴有肺部疾病和吸烟史的非开胸患者，需例行肺功能检查。在肺功能检查各项指标及意义如下：

①FEV₁是预测肺切除手术风险的独立危险因素。肺功能检查结果异常，尤其是FEV₁较低患者，其术后肺部并发症发生风险较高。

②心肺功能运动试验（CPET）是运动负荷测试，能够反映患者氧转运能力，提供患者更准确的心肺有氧代谢能力的信息。

③术前1周内的爬楼试验可以较好地反映术后并发症的风险以及患者的预后。

④ 呼气峰值流量（peak expiratory flow，PEF）是用于肺功能评价的简易通气指标，又称最大呼气流量，是指呼气流量最快时的瞬间流速。若PEF<320 L/min，术后易致咳痰无力，而导致肺部感染。

（4）实验室检查　

① 血常规检查中血红蛋白>160g/L、血细胞比容>60%，如无特殊情况（如真性红细胞增多症等），常提示慢性缺氧。

② 血生化检查中血尿素氮>7.5mmol/L，预示术后肺部并发症发生风险增加。

③术前血清白蛋白降低（<35 g/L）是术后肺部并发症发生的独立危险因素，也是术后30d死亡率的最重要的危险因素。

④动脉血气分析可以反映患者肺部功能、疾病严重程度和病程缓急。若术前PaCO₂>45mmHg，术后肺部并发症则增加。

（5）其他辅助检查

胸部X线正侧位片和CT检查可评估有无气管偏移、桶状胸或气道狭窄和阻塞等情况。心电图可提示部分明显的肺功能障碍。

2. 术前准备

（1）常规准备　

➢ 术前宣教　

➢ 戒烟　

➢ 呼吸训练及运动锻炼　

➢ 营养支持、纠正贫血　

（2）呼吸道准备　

➢ 清洁呼吸道　

➢ 解除气道痉挛

➢ 抗感染　

择期手术应推迟至急性上呼吸道感染治愈之后。痰液量大者应在经治疗痰液减少2周后再行手术。而合并慢性呼吸道疾病者，可在术前3d使用抗生素。

3. 术中管理

（1）麻醉管理　

①麻醉方法和药物　

胸外科手术较多采用全身麻醉并使用双腔气管插管。

②规范术中输液　

保证静脉通路通畅。术中应限制补液总量并控制输液速度，以目标导向为基础的个性化容量管理是减少术后急性肺损伤的最佳方法。

③维护循环稳定　

避免血压过高或过低，防止心律失常，遇有休克应及时纠正。

④保证气道通畅　

避免PaCO₂长时间<35mmHg，否则可能引起脑血管痉挛和供血不足。术中应用支气管扩张剂可减少支气管痉挛。

⑤机械通气时积极采用肺保护策略　

为了避免单肺通气诱发的低氧血症和急性肺损伤，在机械通气中需采用保护性肺通气策略。目前，主要通过三种通气方式来实施肺保护性通气策略：低潮气量（4～6 mL/kg）、通气侧使用呼气末正压通气和肺复张略，其中低潮气量是最重要的手段。

（2）手术管理　

①缩短手术时间、减少手术创伤。

②应尽量避免大出血和大量输血。

术后处理

1. 保持呼吸道通畅

常规措施可以参照术前清理呼吸道的方法。长期大量吸烟史、高龄、肥胖、合并COPD、哮喘等基础性肺病或伴糖尿病等合并症患者，即使无痰液，预防性应用氨溴索也可以减少术后肺部并发症的发生。

在预防和治疗术后相关肺部并发症（肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS 等）时，氨溴索是有效的药物治疗方法，推荐剂量为1g/d。雾化吸入短效抗胆碱能药物，一方面可以打开并湿化气道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以减少粘液分泌，降低术后发生肺炎的风险。

2. 合理镇痛

3. 尽早下床活动

4. 合理的术后补液

术后补液应尽可能采用口服或肠内的方式。

禁食水的患者，术后静脉补液以晶体液为主。目前研究较倾向于限制性或目标导向性补液方案。过多的液体加重心脏负担，使肺水增加甚至导致肺水肿，造成弥散障碍。

（5）术后肺功能康复

包括激励式肺量测定法、鼓励患者咳嗽和深呼吸、口腔卫生护理、患者与家属教育、早期且较频繁的床下活动（每天3次以上）以及抬高床头（

30°以上）等。

总结

本共识在2009版的基础上加入了围手术期肺保护新的理念和新的措施，并更加紧密地与加速康复理念结合。加速康复是多学科协作的过程，除外科医师、麻醉师、康复治疗师和护理人员外，还包括患者及其家属的积极参与。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护是减少术后肺部并发症发生的关键措施。

参考文献：

王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组,中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）.中国胸心血管外科临床杂志.2019,26(9):835-842.

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