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中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。西安交通大学第一附属医院医学影像科郭佑民教授结合临床实际情况，通过对多个病例的分享，讨论了临床常见的肺内渗出性病变的诊断要点。

病例分享

病例一

图1-1病例一患者影像图

男性，76岁

主诉：发现右肺下叶病变20天

辅助检查：肿瘤标志物NSE正常上限

组织病理学诊断结果：右肺下叶肉瘤样癌（多形性癌）

病例二

图1-2 病例二患者影像图

男，57岁

主诉：胸痛并咳嗽，咳痰100余天

现病史：

①患者于10天前出现咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰，偶有发黄，咳嗽剧烈时伴右侧胸痛，自觉不发热，偶有痰中带血丝。发病以来精神状态差，食欲差，体重明显减轻

②就诊时体温为37.7°

既往史：2型糖尿病

辅助检查：

血常规：白细胞8.72×109/ml；中性粒细胞占85%，淋巴细胞为7.8%；普通细菌涂片及染色（真菌）均为阴性；住院后真菌培养为阴性；自身抗体十一项结果为阴性；抗酸染色为阴性；甲流病毒，EB病毒，巨细胞病毒核酸检测为阴性；抗中性粒细胞浆抗体检测为阴性。

镜检及病理诊断：右肺上叶支气管粘膜被覆上皮部分脱失，基底膜增厚，固有层散在淋巴，浆细胞浸润。灌洗液可见上皮细胞，吞噬细胞及中性粒细胞。

诊断结果：肺结核

病例三

图1-3 病例三患者影像图

男，60岁

诊断为酒精性肝硬化肝癌，行肝移植后

右下肺肺穿刺活检：肺鳞状细胞癌

分类标准

1. 按大体解剖位置分类

大叶性肺炎——肺泡性肺炎：致病菌多为肺炎球菌

小叶性肺炎——支气管肺炎：常常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起

间质性肺炎——发生于肺间质的炎症

图2-1 按人体解剖位置分类

2. 按肺结构分类

（1）发生于肺实质的炎症

（2）发生于肺间质的炎症

（3）发生于支气管/细支气管的炎症

（4）发生于肺血管的炎症

                                          图2-2 肺实质炎症与肺间质炎症                                   

图2-3 支气管/细支气管炎症与肺血管的炎症

3. 按病源学分类

图2-4 按病源学分类

4. 按感染来源分类

（1）社区获得性肺炎——主要病原菌为肺炎链球菌、支原体肺炎；

（2）医院获得性肺炎——在入院48小时后，在医院内发生的肺炎；常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

5. 按病程分类

（1）急性病程——急性感染、各种细菌、病毒、支原体、过敏等

（2）慢性病程——真菌、寄生虫、结核病

图2-5 急性感染类病变，左下肺炎

图2-6男性，65岁，肾功能不全引发肺泡性肺水肿。胸部平片示双飞碟翼状磨玻璃影，渗出主要布于双肺野的内、中带；为非感染类病变

图2-7女性，25岁，呼吸气短2小时，急性肺水肿，CT轴位显示双肺对称高密度影。高密度影局限于肺泡，小叶间隔未见增厚，渗出影腹侧轻背侧重，冠状位显示渗出上轻下重。非感染类病变。

图2-8 非感染类病变，嗜酸性粒细胞淋巴瘤样肉芽肿

影像学检查

1. 检查方法

（1）X线检查

（2）CT检查

2. 读片方法

（1）硬阅读——在胶片上阅读X线，CT图像

（2）软阅读——在电脑上阅读X线，CT图像

3. 复查方法

（1）检查前后的一致性

（2）规范化检查方法是正确诊断的前提

4. 描述

（1）诊断意见

（2）部分可推测病因

5. 临床问题

（1）临床表现和体征与影像学之间检查的关联性？临床相关实验与影像学之间检查的关联性？

（2）各类不同感染，治疗后影像学复查时间窗？

（3）不同类型的感染治疗后，影像学复查评估内容与临床之间的关系？

6. 肺内渗出性病变影像学诊断考虑的问题

（1）以临床特征为导向——各类肺内渗出性病变引起的原因和危险因素

（2）主要临床表现、体征、实验室检查

（3）影像学确定病变——有/无，多/少；分布特点：肺实质/肺间质/支气管/肺血管

（4）影像学诊断定性——渗出/实变/支气管气象/淋巴结/胸腔积液

（5）影像学鉴别诊断——细菌/病毒/支原体/结核/其他

（6）诊断依据找病源——实验室/直接-间接/活检/手术

（7）监测疗效——病变消长

7. 临床困惑

（1）肺纹理增厚

图3-1 影像学纹理增粗

（2）病毒感染及支原体感染

图3-2 H1N1感染 

图3-3巨细胞病毒性肺炎

图3-4 大叶性肺炎（肺炎支原体感染）

（3）细菌与真菌感染

图3-5 金葡菌感染

图3-6 左侧腹股沟金葡菌感染，脓毒性肺栓塞

图3-7 男性，24岁。肺炎链球菌肺炎。CT显示右上叶大片实变影，边缘模糊，内含充气支气管征；治疗后8天CT复查原大片实变影基本吸收

图3-8 男，71岁。咳嗽及咳血持续20天，发烧5天，门诊抗炎治疗1月后病变吸收不显著，痰培养为克雷伯杆菌

图3-9 男性，25岁。磨玻璃样渗出合并支气管播散，结核

图3-10 女，7岁，肺结核

图3-11  男，34岁，右肺下叶磨玻璃影、斑片状渗出影；抗痨治疗30天后，右肺中叶外侧段、下叶前基底段有亚断性肺不张，其内可见支气管充气征，支气管镜活检与培养：肺结核合并肺念珠菌感染

图3-12 男性，50岁，白色念珠菌感染，两肺磨玻璃样渗出

图3-13 男，56岁。肺曲菌感染。右肺上叶后段有大片实变阴影，其内可见支气管气象。下叶背段可见散在分布至胸膜下的小结节和斑片状阴影

（4） 寄生虫感染

图3-14 耶氏肺孢子菌

图3-15  艾滋病合并耶氏肺孢子菌

图3-16  男，60岁。原发性肾病综合症，耶氏肺孢子菌感染，多发厚壁空洞形成。

图3-17  女，50岁，肺弓虫病

图3-18 男，4岁，高IgM 免疫缺陷病合并肺弓形体病

图3-19 肺包虫破裂并感染

图3-20 男，75岁，阿米巴肺脓肿

（5）其他病变

图3-21 ASD患者术后肺水肿。CT轴位及冠状面重建显示，双肺对称蝶翼状分布磨玻璃影，提示肺水肿，利尿抗心衰治疗后1周好转

图3-22  女，35岁。吸入性汞中毒。左为首诊胸片，显示两肺中外带磨玻璃样模糊渗出阴影。治疗后25天复查，胸片显示两肺中外带的磨玻璃样渗出明显吸收

图3-23  男，61岁。急性间质性肺炎。CT平扫显示，双肺透光度减低，有大片境界不清、相互融合、模糊的磨玻璃样阴影伴小叶间隔增厚，两下肺可见网格状阴影，右下可见胸膜下线影

图3-24 女性，47岁。SLE（狼疮）患者

图3-25 女性，52岁。硬皮病合并肺泡出血

图3-26  肺出血。肺肾综合征

图3-27  男，66岁。肺肾综合症肺出血。CT显示双肺野透光度减低，可见云絮状磨玻璃样阴影

图3-28  男，71岁。肺含铁血黄素沉着症。磨玻璃样改变。两肺有多发沿着支气管血管束分布的棉絮状GGO阴影。

图3-29  女，34岁。间断咳血贫血3年，喘息气短伴咳血2个月，加重10天。肺含铁血黄素沉着症

图3-30 女，44岁，胸闷20天，活动后加重，无发热，两下肺爆裂音，肺功能检查为混合性通气障碍。经胸腔镜肺活检，病理诊断COP

图3-31 男，59岁。GPA。左肺上叶后端，有空性肺结节，周围有晕征。病变中心有扩张的肺支气管

图3-32 GPA

图3-33 女，53岁，GPA（C-ANCA+）。左上肺局灶性实变

总结

渗出性病变的鉴别诊断和常见病因总结

表1 渗出性病变/肺实变的鉴别诊断

表2 渗出性病变/肺实质的常见疾病

专题链接>>>中国医师协会呼吸医师分会年会2019暨第十八届中国呼吸医师论坛