中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛（CACP2019）正在进行。今天，天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科主任曹洁教授就《重叠综合征（COPD-OSA）新思考、新进展》进行了精彩报告，以下是报告主要内容。

慢性阻塞性肺病疾病（COPD）是一种常见的以持续的不可逆气流受限为特征的可以预防及治疗的疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠状态下上气道反复发生部分或完全塌陷致低通气和（或）呼吸暂停。慢阻肺与OSA同时存在的情况定义为重叠综合征（OS）。

流行病学

OS在普通人群及医院人群中均不常见，但在COPD或OSA患者中非常普遍。国内报道OS患病率在26.3%~52.5%之间。普通人群和医院人群OS的患病率在1.0%~3.6%。COPD患者OS的患病率在2.9%~65.9%之间。OSA患者OS患病率在7.6%~55.7%之间。

不同研究中OS的患病率为何不同？

不同研究报道的OS患病率受多种因素影响。目前尚缺乏关于重叠综合征患病率的大规模流行病学研究，确切患病率不清，研究对象的纳入和排除标准应严格，使用更敏感的诊断方法，标准化定义COPD和OSA。

OS合并症

常见合并症为心血管疾病（高血压和肺动脉高压、心衰、冠心病、心律失常）、内分泌及代谢紊乱（如肥胖、血脂异常、糖尿病、甲状腺功能减退）、认知障碍、焦虑和抑郁等，其风险较单纯COPD或OS患者增高，更常见。

相对于单纯COPD或OSA，OS患者心血管危害更显著。同时存在的COPD和OSA可能对肺血流动力学产生协同作用，使OS患者肺动脉高压及右心衰竭更常见、发生时间更早、程度更重。

重叠征患者存在的低氧状态可以引起全身及局部脏器的炎症反应，从而影响机体内分泌及代谢改变，出现脂质代谢紊乱，导致动脉粥样硬化和不良心血管事件风险增加。

低氧状态可以刺激大脑上游系统如下丘脑，影响内分泌激素释放，从而导致抑制食欲及促进食欲的激素分泌异常，导致进食增加，从而出现肥胖和血脂异常。

COPD与OSA的相互作用COPD与OSA共存时会相互加重：1+1＞1

很多研究认为，与单纯COPD或单纯OSA相比，OS患者肺功能更差，夜间低氧程度更重、睡眠时间更短、睡眠效率更差、合并症更多更严重、生活质量更差、慢阻肺急性加重次数增多，并明显增加费用。

相互加重（1+1＞1）的可能机制

COPD加重OSA

▶ 睡眠期间（尤其是REM睡眠期），COPD患者呼吸肌张力降低是睡眠呼吸紊乱的一个重要因素。

▶ COPD患者（尤其是合并肺心病患者），仰卧睡眠期间外周性水肿液向颈部周围移位可导致咽腔狭窄。

▶ 吸烟引起上气道局部炎性水肿。

▶ 某些药物如皮质类固醇可诱发肌病和/或向心性脂肪沉积

OSA加重COPD

▶ OSA可增加下气道阻力负荷。

▶ 在Mueller呼吸过程中，因OSA对迷走神经受体的刺激增强，而增加支气管收缩性。

▶ OSA低氧可加剧COPD患者的中性粒细胞性下气道炎症。

COPD与OSA共存时会相互“保护”？1+1＜1

COPD“保护”OSA

中、重度COPD患者OSA患病率相对较高，但与非COPD人群相比，轻度COPD患者的AHI平均值更低，OSA患病率没有增加。

COPD“保护”OSA的机制

慢性支气管炎表型为主的COPD患者患OS的可能性更大；而以肺气肿表型为主的COPD可能对OSA有一定的保护作用。COPD由于气流受限而表现为肺容量和EELV增加，通过气道牵引使上气道开放，这会降低OSA患者的被动临界闭合压力，从而减轻睡眠中呼吸事件，发挥相应“保护”作用。

OSA“保护”COPD

研究发现OS患者比单纯COPD患者气道堵塞程度要轻。

OSA“保护”COPD的机制

▶ OSA的低氧刺激可增加神经呼吸驱动能力，增强化学感受器的敏感性，可代偿COPD神经呼吸驱动能力的下降，因而合并轻度或中度OSA时，COPD患者的通气可能不会进一步降低，肺功能可能会得到改善。

▶ 轻度IH暴露后上呼吸道肌肉活动长期易化并改变通气，使呼吸可塑性增加，表现为上呼吸道稳定性增加。

▶ 间歇性低氧可改善心血管重塑。

OS治疗

到目前为止，重叠综合征尚无治疗指南可循。

治疗目标

维持患者夜间氧合：OS较单纯COPD或OSA缺氧更重，因此对于OS的主要治疗目标是长时间维持血氧分压的正常，减少低氧血症和高碳酸血症的发生。

改善睡眠质量，防治睡眠呼吸暂停和低通气的出现，从而控制症状、减少并发症的影响、提高生活质量、降低住院率及病死率。

治疗策略

慢阻肺治疗基础上正确使用无创正压通气。

OS的治疗

健康管理

节食和体育锻炼对OSA患者有益，对轻度COPD患者应该是有益的，然而不适用于严重COPD患者，目前还没有研究推荐减肥策略适用于哪些重叠综合征患者。

戒烟对睡眠质量有益，还可提高患者的生存率，研究显示，与非吸烟者相比，吸烟和曾吸烟者的COPD患病率明显更高。发现吸烟者中重度OSA更常见，平均AHI明显高于不吸烟者。

药物治疗

支气管扩张剂和皮质类固醇可有效改善夜间氧饱和度，可与CPAP联合使用治疗重叠综合征。

但一些支气管扩张剂的使用可伴有片断性睡眠；全身给药的皮质类固醇（特别是长期使用）与失眠、体重增加和骨骼肌肉萎缩有关，而肌肉无力可能会加剧夜间低通气。

氧疗

吸氧对COPD患者的有效治疗方法，有限的证据表明，单独的夜间氧疗可以减少夜间氧饱和度下降的次数，改善COPD患者的生存质量，减少死亡率。

吸氧对OSA患者的临床益处是多变的，一些研究报告呼吸事件减少和夜间氧水平改善，而其他研究在睡眠结构、总唤醒指数、主观嗜睡、夜间血压方面几乎没有改善。

Alford发现，20名OS患者吸氧后夜间氧饱和度有所改善，但与高碳酸血症相关的堵塞性事件的发生频率却增加了，PH值降低了。

不推荐氧疗单独用于OS患者的治疗，应联合气道正压通气。

 气道正压通气（PAP）

研究发现，对于OS患者，与PAP治疗前的参数相比，在PAP治疗的各个模式中，夜间AHI、觉醒指数、晨间PaCO2、日间嗜睡显著降低，夜间最低血氧饱和度、睡眠效率显著提高（P值小于0.01）。

PAP治疗可减少夜间低氧血症、减轻全身炎症反应、改善肺通气功能、提高运动耐力、减少COPD急性加重次数、降低死亡风险。

小结

▶ OS越来越多地被关注，但其确切流行病学仍不清楚，尚缺乏 关于重叠综合征患病率的大规模流行病学研究。

▶ OS可引起心血管疾病、内分泌及代谢紊乱、认知功能障碍、焦虑和抑郁等众多临床并发症。

▶ COPD与OSA之间存在互相作用，可以相互加重，也可互为“保护”。

▶ OS治疗应在慢阻肺治疗基础上正确使用无创正压通气。

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