一、什么情况下使用呼吸机？

1. 指征

经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40 次/分或<6~8 次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO₂<50 mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50 mmHg；PaCO₂ 进行性升高，pH 动态下降。

2. 禁忌症

呼吸机的使用无绝对禁忌症，但在某些情况下需先行必要处理后再进行机械通气。有以下几个方面：

（1）张力性气胸

患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。

（2）肺大泡、重度肺囊肿

伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。

（3）大量胸腔积液

必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。

（4）误吸导致的呼吸衰竭

由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。

二、无创呼吸机和有创呼吸机如何选择？

1. 无创呼吸机

具有痛苦小，应用灵活，可间断或持续应用等特点。患者容易接受，适用于神志清楚的患者，对于免疫抑制患者，尽可能使用无创呼吸机。

哪些病人从一开始，就不适合无创呼吸机？

禁忌证：

（1）心跳或呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；（4）合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等；（5）未引流的气胸；（6）颈部和面部创伤、烧伤及畸形；（7）近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；（8）上呼吸道梗阻；（9）明显不合作或极度紧张；（10）严重低氧血症（PaO₂＜45 mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；（11）严重感染；（12）气道分泌物或排痰障碍。（注：属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV）。

2. 有创呼吸机

适应证：

（1）呼吸突然停止或即将停止。

（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60 mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。

对于有创呼吸机，指南推荐意见：首选经口气管插管（因为操作简单，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除）。

（1）经口气管插管：适用于神志不清的病人，应用时间不超过48～72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管：需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。

三、呼吸机的选择模式？

无创呼吸机的通气模式：

（1）持续气道正压通气（CPAP）：曹操！气道一直是正压，把你塌陷、阻塞的呼吸道打开一条通道。适用于大部分睡眠呼吸暂停综合症的病人。 

（2）全自动正压呼吸机（Auto CPAP）：诸葛亮！又称智能型呼吸机，它能自动探测出病人的呼吸暂停及气流降低量，然后根据上气道阻力、睡眠时相、体位的不同自动输出变化的压力。对于严重的呼吸暂停患者，是最佳的。

（3）双水平气道正压通气（BiPAP）：夹在中间的孙权，随机应变！吸气一个正压，呼气一个正压！吸气压力永远 > 呼气压，然后通过压力差，把CO₂排除体外。临床上最常用，COPD患者必要！

有创呼吸机通气模式：

控制通气（CV）：唐僧！ 呼吸机完全代替患者的自主呼吸！呼吸机完全的、彻底的控制病人的呼吸，就像唐僧一样，古板，一根筋，不配合就念紧箍咒！临床上很少使用这个模式，除非病人心跳骤停，或者几乎完全没有自主呼吸！

同步间歇指令通气（SIMV）：孙悟空！临床上运用最广泛的呼吸机模式！病人有呼吸，触发了呼吸机，呼吸机就帮助患者完成呼吸！允许患者在2次机械呼吸之间有自主呼吸。能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗。就像孙悟空，灵活多变！新手只要能灵活掌握这个模式，可暂时独当一面！

辅助控制通气（A/C）：猪八戒！患者有呼吸，帮助你呼吸；病人没有呼吸，呼吸机替代呼吸！但是，同步性不好。

压力支持通气（PSV）：沙僧。假如患者有呼吸，它帮助你呼吸；假如病人断气了，那就断气吧，我只负责帮忙，不负责替代你的呼吸！就像沙僧，不能单独挑大梁！假如病人没有自主呼吸，或者自主呼吸很弱，千万别用！

四、如何调节呼吸机参数？

容量控制通气：呼吸机保住你的潮气量，但是不保你的压力！为了达到需要的潮气量，有可能把压力整的很高，引起气胸。

压力控制通气：呼吸机保住患者的压力，让它不要太高引起气胸，但是，潮气量不够他不管！

潮气量（VT）的设定：如果拿不准，可以选择6 ml/Kg。范围是5～12 ml/Kg，一般8～10 ml/Kg，COPD一般6～8 ml/Kg。潮气量越大，气道压力越大，设置潮气量时，注意气道压力不要超过30～35 cmH₂O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。

呼吸频率（R）的设定：成人通常设定为12～20 次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。呼气时间一般是吸气时间的1.5～2倍。吸气时间：一般0.8～1.2S 。呼/吸比（E:I），一般1.5:1到2:1。

流速调节：成人常用的流速设置一般在40～60 L/min 之间。理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。

触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-1.5 cmH₂O，压力触发水平一般设定在基线压力下0.5～1.0 cmH₂O， 流速触发常为2～5 L/min。触发灵敏度的绝对值太大，病人呼吸费力，太小的话轻轻就触发呼吸机送气，病人觉得不舒服。假如流速触发为0.1 L/min，那么，护士不小心碰到呼吸机管路，管路里面的空气流动，产生气流，呼吸机探测到这股气流，马上送气，病人就觉得呼吸频率太快，很烦！

吸入氧浓度（FiO₂）：机械通气初始阶段，可给高FiO₂（100%）以迅速纠正严重缺氧，比如心肺复苏时。尽量降低氧浓度至50%以下。氧中毒：即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。氧浓度越高，肺损伤越重。但目前尚无氧浓度≤50%引起肺损伤的证据，即氧浓度≤50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。

呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP（呼气末正压） 的作用是呼气末使萎陷的肺泡复张，增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷。初始设置为4 cmH₂O，根据病情调节。一般常规给予3～5 cmH₂O，很少有必要>15 cmH₂O。

压力（Pressure Support，PS，Psp）调节：重点，难点。初始值一般：10 cmH₂O，病人有肺大泡则初始值谨慎一点：8 cmH₂O。一般8～12 cmH₂O，尽量不超过20 cmH₂O，特别是有肺大泡的患者。气道压力最高应低于30～35 cmH₂O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。一般要求气道压在25 cmH₂O以下。

无创呼吸机的呼气压一般设置为4 cmH₂O，一般也不用调。吸气压力初始值一般设置8 cmH₂O，据病情增加，一般8～12 cmH₂O，尽量不超过20 cmH₂O，特别是有肺大泡的患者。

气道压力高了，很危险，一旦出现气胸，后果不堪设想，很麻烦，所以避免气胸很重要。

参考：

[1]小小医生之有趣的医学"呼吸机飞快入门：轻轻松松、快快乐乐的学习呼吸机！"

[2]中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南;2006

[3]俞森洋主编：现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社.2000

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