美国精神病学会（APA）2015年年会专题

作者：Sean Prabhu

成为一名住院医生四年，一想到就要进入“真实世界”就让人胆怯。美国精神病学会（APA）2015年年会上题为《指导双相障碍治疗中临床决策的循证精神药理学流程》的讨论会，其实也可以理解成“如果你担心出错，按照这些关键点治疗双相障碍患者，至少是没有问题的。”给我带来了不少启示。

我发现我们或许可以简单的遵循某种流程图或者决策树进行治疗。始料未及的是我对双相障碍，特别是其抑郁期的概念认识产生了结构转变。

从开始培训的第一天，我们就被不断的提醒：在双相障碍患者中使用抗抑郁药，及其可能使患者从抑郁期转为躁狂期的风险。现实中医生们会担心易怒状态、冲动、判断力差、潜在威胁性有可能对他人或者患者自己造成伤害。虽然躁狂期可能是两极间“更有魅力的”部分，我们往往对稳定状态（euthymic state）掉以轻心，而是简单的关注“摆脱躁狂”。被正式的警告其可导致躁狂转为抑郁状态，这或是我能记起的第一次。

患者在仍然残留有来自躁狂期的目标导向及体力时，可被消极情绪及抑郁心境的认知“幌子”压垮。这绝对是灾难性的。我们可以成功的帮助住院病人在出院前摆脱躁狂期。但当时观察到的稳定性或只是种暂时状态，或可预示抑郁发作。因此，对抑郁特征提高警惕，确保7天内随访是很有必要的——至少此时，如有需要，还可进行干预。

双相障碍的患者平均约有2/3的时间处于抑郁或稳定状态。因此有效治疗抑郁症状对于保障患者的安全与生活质量是最重要的。为了这个目的，Dana Wang博士、David Osser博士、Arash Ansari博士及Othman Mohammad博士，针对双相障碍抑郁期及躁狂期，发表了一项十分详尽的治疗方案流程。

该种流程详见 Psychopharmacology Algorithm Project 网站。有关治疗双相抑郁的讨论，要点如下：

1. 有ECT临床参数吗？（患者是否有强烈自杀倾向）。

●多数情况下，双相抑郁的患者比单相抑郁的患者需要的治疗少。

2. 对于出现精神病性症状的患者，最佳治疗方案是什么？

●初期心境稳定建议使用二代抗精神病药物。考虑到奥氮平的代谢副作用，不建议将奥氮平作为治疗首选。注意，一代抗精神病药物可增加抑郁症状风险。

3.若患者当前未使用心境稳定剂，推荐开始介入心境稳定剂治疗

●鉴于锂盐的疗效证据（即使作单药治疗时）、降低自杀风险、潜在的神经保护作用（被认为可减少神经细胞调亡及谷氨酸介导的兴奋性中毒），锂盐仍是最佳治疗选择（除禁忌症外）。但其导致长期肾损伤的损害需要的人数(NNH,number needed to harm)约为300。

●也推荐将喹硫平作为治疗首选（除禁忌症外），FDA也批准其双相抑郁的适应症。但将其作为双相障碍单一药物治疗的证据仍不足。

●FDA未批准拉莫三嗪治疗急性双相抑郁，但批准其可用于双相抑郁维持治疗。与其他治疗方案相比，拉莫三嗪的副作用方面表现较好，并被认为可延长两次躁狂发作的间期时间。

●鲁拉西酮也是可选方案，副作用方面也相对可以让人接受。FDA批准其可用于治疗双相抑郁。对许多临床医生来说该药相对较新。少数临床试验也似乎不利于其获得较高的推荐水平。

这些要点是治疗该类患者的建议与推荐中的一部分。讲者还就其他话题进行了报告，包括：失败尝试后的可能治疗方案，何时需要增加其他药物，当前缺乏支持使用抗抑郁药辅助治疗的整体临床证据等。因该流程是基于最新科学证据而建立的，所以对于任何临床经验水平的医生来说都很有用。

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医脉通译自：Tectonic Shift in the Conception of Bipolar Disorder By Sean Prabhu, MD APA 2015 BPD, Bipolar Disorder Psychiatric Times