一、双相障碍的共病概述
双相情感障碍的发病率较高且危害严重，
双相障碍的发病年龄较早。一项纳入61392名社区成人的横断面研究显示，双相 I 型、II 型及亚标准型的平均发病年龄分别为18.4岁、20.0岁、21.9岁。
双相障碍对患者的损害是巨大的。2010年全球疾病负担研究系统性分析结果显示，精神和行为障碍所致伤残损失健康生命年占所有数据的22.7%，其中双相障碍达187年/每10万人，在造成伤残损失健康生命年的所有原因中排名第18位；在东亚地区，该排名上升至第14位。
双相障碍患者的自杀风险不容忽视。在一项针对美国流行病学责任区ECA数据库的研究中，研究者按照DSM诊断标准将受试者分为终身躁狂发作组、轻度躁狂发作组和亚躁狂/轻度躁狂发作组（持续时间一周以上）。结果显示，躁狂、轻度躁狂和亚躁狂/轻度躁狂发作的终身患病率分别为0.8%、0.5%和5.1%，即双相谱系障碍的终身患病率为6.4%。相比无精神障碍的人群，双相障碍患者自杀相关风险大大上升，尤其是躁狂发作和轻度躁狂发作的患者。OR值如下表：
双相障碍常共患其他主要精神障碍。一项发表于《心身医学》的研究显示，双相障碍患者共病焦虑障碍、物质使用障碍、社交恐惧症及创伤后应激障碍（PTSD）的比例分别高达71%、56%、47%和39%。而在另一项纳入了290名成年双相障碍患者的研究中，有81%现患共病，超过50%有2种及以上现患共病，仅有5.9%终身未共患疾病。该研究同时显示，双相障碍患者的共病发生率随年龄上升，而多变量分析则显示，引起患者躯体功能随年龄下降的因素为共病数量（p=0.03），而非年龄（p=0.3），可见共病对双相障碍患者的独立影响。
双相障碍患者自杀意图的增加同样与共病相关。对648名双相障碍 I 型或 II 型患者采用问卷调查，评估自杀意图的发生率及相关因素，结果显示，存在自杀意图德尔双相患者平均共病轴I精神障碍的数量多于无自杀意图的患者（1.56 vs 1.11,p=0.001），轴 II 精神障碍同样如此（3.0 vs 2.4,p=0.002）。
哪些因素与双相障碍患者的共病相关？首先，一项纳入288名双相门诊患者的研究显示，双相 I 型和 II 型患者的终身及现患共病率并无显著差异。然而，确有若干指标提示终身及现患其他轴 I 障碍的因素。其中，终身共病轴 I 障碍的预测因素包括：早发双相障碍、早发情感症状及药物滥用家族史，而现患共病轴 I 障碍的预测因素则包括：早发双相障碍、早发情感症状、严重发作及循环加速。
二、双相障碍共病的鉴别与诊断
双相障碍诊断困难，误诊率高，正确诊断延迟时间较长，平均为7年以上，个别患者可长达10-20年。事实上，症状重叠是导致双相障碍诊断困难的重要因素，双相障碍的多种症状均可出现于
以儿童青少年双相障碍躁狂症状的区分诊断为例。如欣快心境，儿童在脱抑制（如服用甾体类药物或物质滥用）时均可出现，应采集详细病史以决定是否有诱发因素，症状是否达到FIND标准，即频率（Frequency）、强度（Intensity）、发作次数（Number）和时长（Duration）。再如睡眠需求下降：每晚睡眠时间减少2小时及以上并不伴日间困倦方可归因于躁狂发作；在焦虑、抑郁或ADHD等引起的
鉴于此种情况，医师在临床工作中需多问、多沟通，足够耐心，发散思维，这些条件对于准确诊断具有重要意义。
以下主要围绕四种临床情况展开讨论：
（一）双相障碍与焦虑障碍共病
之所以探讨双相障碍与焦虑障碍共病，一方面是因为双相障碍共病焦虑的比例很高，上文中的数字为71%；另外，共病焦虑障碍可加重双相障碍，并增加自杀风险。一项纳入了500名双相 I 型或 II 型患者的横断面研究显示，共病焦虑障碍患者2年内持续愉快天数显著下降，尤其是现患共病患者。此外，现患和终身共病焦虑障碍均可增加患者的自杀意念和自杀行为风险，OR值分别为2.6和2.4。其中，广泛性
此外，共病焦虑障碍的双相患者同时呈现家族聚集现象：无论是否共患焦虑障碍，双相障碍先证者亲属的双相障碍发生率也更高；无论是否共患双相障碍，焦虑障碍先证者的亲属罹患焦虑障碍的可能性同样更高。分析结果显示，双相障碍+焦虑障碍并不能归因于两组家族疾病的偶然共病，而是一种与基因相关的独立临床实体。该研究提示，筛查家族病史或有助于双相障碍共病焦虑障碍的诊断。
危险因素方面，伴有物质使用障碍的双相 I 型患者共病焦虑障碍的风险更大。当患者有物质使用障碍史时，I 型双相障碍患者发生
另外，酗酒的女性双相患者罹患PTSD的风险同样大大增加：相比于无酒精使用障碍的女性双相患者，酗酒女性患者共病PTSD的OR为2.5，而男性患者之间的差异则无统计学意义。女性双相障碍患者酗酒与精神障碍共病相关，而男性患者酗酒常有基因影响，如酗酒和双相障碍家族史。
青少年焦虑障碍预示双相障碍早期发病。一项针对社区随机样本中717名青少年受试者的研究显示，患有焦虑、抑郁或破坏性障碍的青少年在成年早期发生标准或亚标准双相障碍的风险升高；控制青少年躁狂症状因素后，仅有青少年焦虑障碍受试者更易在成年早期出现双相障碍症状，该结果与其他研究中焦虑障碍预示双相障碍的首次发病相一致。本项研究表明，对青少年期出现焦虑障碍的患者应检测双相障碍的症状是否存在，对出现躁狂症状的青少年也应进行焦虑及
事实上，双相障碍患者本身即可出现焦虑症状，且在躁狂和抑郁发作期尤其是混合发作期均可出现。有研究显示，39%的双相障碍患者可出现不同程度的焦虑症状。美国焦虑和抑郁症协会指出，当患者出现以下症状时，焦虑障碍和双相障碍可能同时存在：
△在抑郁和躁狂或轻度躁狂发作期外出现
△患者在儿童青少年和成年早期出现症状（共病患者的高发年龄段）；
△患者于非躁狂发作期也出现显著的睡眠问题和持续的焦虑症状，并对初始治疗反应不佳；
△患者对药物治疗的初始不良反应敏感性增强，有时需要更长的时间才能找到正确的药物组合和剂量。
针对患有焦虑症状和障碍的患者，医师应检测是否存在双相障碍的共病。若患者出现药物难治、多种焦虑障碍及同时存在酒精或药物使用障碍时，应充分考虑双相障碍共病的可能性。
焦虑障碍共病双相障碍与重性抑郁在症状上存在重叠。一项针对122名双相障碍和114名重性抑郁患者共病焦虑障碍的单变量分析中，研究者发现，惊恐障碍（PD）、强迫障碍（OCD）和广泛性焦虑障碍（GAD）在双相障碍组更为常见：双相障碍组患者PD终身患病率接近38%，较正常人群高10倍。上述结果提示，相比于重性抑郁，双相障碍与PD和GAD的共病关系更密切。
（二）双相障碍与ADHD共病
ADHD和双相障碍关系密切。一项覆盖美国、欧洲和亚洲11个国家的研究显示，四分之三的双相谱系障碍患者达到终身共病标准，其中行为障碍在所有常见共病中排在第二位（44.8%），居于焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）之后（62.9%），物质使用障碍之前（36.6%）。
两种疾病的症状存在重叠，而ADHD共病双相障碍的患者认知功能受损，且更易表现出症状。威斯康星卡片分类测验中，ADHD共病双相患者（n=51）相比无共病患者和健康对照组在总答对数（p=0.003）、总错误数（p=0.004）、非持续性错误（p=0.002）和完成种类（p=0.009）方面表现均更差，而ADHD无双相共病患者和健康对照组无差异。症状方面，相比于共病患者，未共病双相障碍的ADHD患者的局促/烦躁、脱口而答、安静玩耍困难症状明显更少。
成人ADHD患者中，物质滥用是双相障碍的最强预测因子。与对照组相比，患者组中ADHD诊断是情绪障碍问卷（MDQ）筛查双相结果为阳性的最强预测因子（OR=5.0,p＜0.001）；而在ADHD患者中，物质滥用又是MDQ筛查双相结果为阳性的最强预测因子（OR=4.0,p＜0.001）。因此，临床实践中，对诊断为ADHD的患者应评估是否共病双相障碍，反之亦然。另外，若成年ADHD患者在童年期没有出现注意力或外化行为问题，那么ADHD（常在儿童青少年时期发病）就不太可能是病因。
双相障碍易被误诊为ADHD。一项纳入了22名ADHD患者、21名重性抑郁（MDD）患者及21名双相障碍（BD）患者的研究对儿童青少年上述三种疾病的漏诊及过度诊断情况进行了研究，结果如下表：
事实上，双相障碍的漏诊现象确实较为严重，仅38%的双相障碍患儿接受过正确的诊断，而其中28.6%被误诊为ADHD。缺乏家族阳性史可预测双相障碍的漏诊（RR=2.48）。
症状的区分方面，早发型双相谱系障碍区别于ADHD的六大症状为：1、情绪高昂；2、夸大；3、思维奔逸；4、睡眠需求减少；5、性欲高涨；6、冒险行为。如下表：
对早发型双相谱系障碍应进行全面彻底的评估，评估应包括以下各项：
1、家族史：情绪障碍或酗酒的家族史是早发型双相谱系障碍的参考指标之一；
2、评分量表：杨氏躁狂量表作为儿童中常规使用的量表，对易激惹性和进攻性的评估缺乏敏感度，推荐使用SADS-C躁狂量表、双相量表（儿童版）或一般行为量表；治疗过程中，对抑郁症状的仔细检测很重要，对6-17岁的患儿评估可使用17项儿童抑郁量表（修订版）；
3、情绪记录：要求家长在面诊前2周记录患儿每日的情绪变化，可为医生提供有用的基线信息。
（三）双相障碍共病物质使用障碍
共病物质使用障碍与患者依从性差和自杀行为相关。一项纳入429名双相障碍成年患者（平均年龄42.9岁）的研究中，34%报告10天内漏服药至少一次，20%漏服整日剂量至少一次（而处方医生仅认为6%的患者对治疗缺乏依从性），而酒精依赖是依从性差的相关因素之一。另外，共病物质使用障碍与患者自杀行为和事故显著相关。
就临床特点而言，双相共病物质使用障碍患者的发病更早，轴 I 障碍共病更多，更易出现焦虑性躁狂。可卡因和酒精是该患者群中最常见的滥用物质；而另一方面，理论认为双相障碍是一种“神经元点燃”现象，即病程不断加快，发作间的缓解持续时间不断缩短；而可卡因中毒和酒精戒断均可引起神经元的“点燃”，因此物质滥用可能导致双相病程和预后的恶化。同时，双相共病物质使用障碍的患者可能也对丙戊酸等强效“抗点燃剂”反应更好，而非传统的锂盐治疗。
症状区分方面，几乎所有酗酒者都会报告有情绪的快速转变，酒精中毒会产生欣快、夸大等类似双相障碍的症状，但酒精引发的躁狂症状通常只出现在酒精中毒期间，因此可与双相 I 型障碍引起的躁狂区分开来。酒精戒断期间也可出现抑郁症状，多种物质滥用戒断期间，抑郁都是核心症状之一；但戒断引发的抑郁可持续2-4周，因此延长观察时间（如在戒断期结束后继续观察）对双相抑郁的诊断十分重要。
一般的原则是：如双相症状出现在酗酒之前，或症状在延长戒酒期后仍存在，即可诊断为双相障碍；同时也应将家族史和症状严重程度纳入考虑。
（四）双相障碍共病
双相障碍和癫痫共病关系密切。一项纳入85358名成人受试者的研究显示，MDQ筛查阳性的癫痫患者中49.7%具有双相障碍诊断史，该比例几乎为其他病例的2倍。癫痫患者中双相症状筛查为阳性的风险为正常对照组的6.62倍。
此外，双相共病癫痫与家族史相关。双相障碍家族病史是癫痫患者中MDQ双相筛查结果阳性的预测因子，20.6%的癫痫患者有家族双相障碍病史。其他预测因子还包括年龄更小及男性性别。
医脉通根据中华医学会精神病学分会CSP2014年会议专题谭庆荣教授《双相障碍的共病诊断及治疗》整理，转载请注明出处。
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