摘要

重大的社会经济趋势，包括快速城市化、国内及国际移民、价值体系变革、数字化及人口和家庭结构变化，正在为精神医学这一学科及精神卫生工作计划提出新的使命和任务。为应对这些新挑战，有必要改变精神科医生的选拔和教育方式，审查并修订与精神障碍患者照护相关的法律条文，并接受对精神障碍患者共病的诊治任务。

此外，精神医学还必须寻找有效途径，将有关精神疾病和心理健康的知识应用于诸如围产期保健及其他预防性和公共卫生的干预框架中。

区分「精神医学作为一门医学学科的未来」与「精神卫生项目的未来发展」至关重要。未来，精神卫生服务的核心优先事项应聚焦于支持精神疾病患者的照料者，推动并落实疾病的一级预防措施，以及对抗污名化。

改进精神疾病的诊断及治疗必须作为精神医学的一个关键优先事项。随着现代医学与护理教育的变革、高效廉价药物的普及及诊断方法的进步，加强基层医务人员的精神卫生教育依然是重中之重，其紧迫性并未消减。

精神卫生计划在规划和提供服务时，必须考虑到当代重大社会经济趋势的影响。例如，城市化导致大量青壮年劳动力迁入城镇，这些人往往定居在贫民窟和过度拥挤的环境中。城镇居民并不特别欢迎这些迁入者，也很少为他们提供融入当地城镇既有秩序的空间。在一些中低收入国家，这种情绪导致中产阶级城镇居民建立了「屏蔽社区」，修筑围墙将自己与贫民窟和移民聚居区隔离开来。来自其他国家的移民情况也类似，他们不仅被屏蔽社区隔离，还被当地居民的贫民窟和定居点所排斥，因为当地人往往不愿接受宗教信仰、语言及行为方式与自己不同的人群。

与此同时，人们迁出后的村庄也可能陷入发展困境。留在村里的「空巢」村民即便会收到汇款，也可能无法独自维持生活。正如在印度喀拉拉邦等地所见，由于村里已无人照料老人，人们开始兴办养老院。老年人和残疾人往往占了留守人口的大多数，而在中低收入国家，过去规模庞大的家庭人口现在往往缩减至寥寥数人。

在很多地方，过去推崇的「在社区提供服务并吸引社区参与」的理念正在失去生存的土壤。在城镇中，贫民窟以及由国内不同地区和外国移民居住的地区并不具备「社区精神卫生服务策略」所依赖的互助体系、组织能力即参与意愿。由于家庭不稳定性增加，规模日益缩小，离婚率高企，以及老年人和残疾人数量的增加，社区精神医学项目的实施也很可能受阻。受财务和组织因素驱动，非机构化的照护仍可能被大力推行，但这些场所已不再具备「共享价值观念与公共资源」的社区特质。

很多国家人均预期寿命的延长，以及随之而来的人口结构变化，将影响精神卫生以及全科医疗保健。精神疾病与躯体疾病的共病率可能会增加。很多非传染性疾病只能缓解症状而无法根治，这将导致功能受损和需要帮助的人比例上升。家庭子女数量持续减少的趋势极有可能导致照料老年人与残疾人的照料者严重短缺，很多欧洲国家已出现类似情况。老年精神卫生服务的作用将变得愈发重要，这不仅是因为精神疾病患病率的增加（也由于预期寿命提高），还因为受过良好培训的精神卫生专业人员有了更大的用武之地，能够为各类慢性病患者生活质量的提升做出更大的贡献。

另一个波及整个医疗界和精神医学领域的趋势是「商品化」，即倾向于用金钱衡量一切事物的价值，包括将健康视为可以交易的商品。这种思潮会导致政府和社会成员不愿为弱势及残障群体提供支持，并影响医疗保健的优先次序，使其转向那些能迅速康复并为社会创造价值的人。这种做法使得医院通过提供服务所获得的利润成为衡量医院质量的主要指标。商品化与当前出现的「去文明化」趋势的其他组成部分相重合，表现为人们越来越不愿意帮助那些处于弱势、残疾、衰弱或遭受慢性病打击的人。

「数字化」是影响精神卫生服务的另一个日益凸显的趋势。尽管数字化在精神卫生和普通医疗保健服务中提供了更便捷的沟通和档案管理，但对数字手段的依赖也导致了医疗「去人性化」的体验。接诊方式的变化对精神科临床工作的影响尤为显著；令人意外的是，数字化在这一领域可能带来的影响却极少受到关注。

「碎片化」倾向同样值得关注。这种倾向最早在工厂中被描述——流水线式的工作使工人失去了生产某种产品的成就感。与此同时，碎片化也影响了医学领域：后者被细分为众多专科和亚专科，患者穿梭于各种专家门诊，但没有一个人对患者的精神状态及医疗服务的整体感负责，也没有一个医生对患者的福祉负总责。医学碎片化的影响之一反映在令人担忧的报告中：很大比例的年轻精神科医生报告称，自己的职业倦怠感与日俱增，并对工作和职业心生不满。

上述趋势催生了一系列复杂而严峻的新问题，正逐渐取代过去精神医学关注的焦点。这些新问题具有鲜明的社会心理特征，且仅部分属于精神医学范畴，包括孤独感蔓延、各类社交退缩行为、校园暴力与其他反社会行为、普遍的网络依赖、赌博成瘾激增、代际沟通缺失、社区互助弱化、照料者心理崩溃、社交疲劳日益普遍，以及人们参与公共与人际事务的意愿和动力持续下降。

基于这些快速演变，我们可以为精神医学勾勒出一条更具社会价值的未来路径。

精神科医生应持续优化治疗方案，并致力于相关教育，尤其是全科医疗保健人员。我们应加强研究，聚焦开发切实有效的治疗干预措施，包括源自传统医学的方法，并从患者的长期随访研究中汲取经验。我们还应比其他医学专科付出更多努力，与护理人员、社工、心理学家、律师、教师及其他参与照护的人员，以及在急性期后持续陪伴支持患者的相关人员合作，共同维持和发展团队，关注患者周围的社会支持环境。

精神科医生应做好准备并积极投身协作医疗，帮助那些同时患有精神疾病和躯体疾病的人。在未来，一种或多种躯体疾病与精神疾病共病可能是最常见的临床情况，部分原因在于预期寿命的增加，也在于同时患有多种疾病的人较过去更容易幸存。精神科医生首先应牢记自身的医师身份，具备为患者全面病痛负责的意愿与能力。

精神障碍与躯体疾病共病：21世纪的核心医学问题 | 专家视角

2018-04-11

精神科医生应与有关精神疾病及其病程和结局的实验室及其他研究保持密切联系。如今的研究日益复杂，可能需要运用精神科医生在本科及研究生阶段并未系统掌握的多种研究方法与知识，需要大家额外的努力。参与研究并不一定意味着精神科医生必须亲自开展研究；我们的核心职能是搭建实验室与精神疾病患者生命历程之间的桥梁。

预防精神疾病及其后果的工作在很大程度上依赖于非精神卫生专业人员。鉴于预算分配权掌握在非精神科医生手中，向他们清晰地、有说服力地陈述现状至关重要。一些精神科医生具备突出的能力，不仅能与患者清晰且有说服力地沟通，也能与政府官员、政策制定者及其他助力精神卫生规划落地的合作伙伴高效交流。然而，其他人并不具备这种能力。因此，有必要将沟通能力与领导力培养纳入精神医学的培养目标与执业实践。具备这些技能不仅能使我们更好地让决策者认同这些需求并提供政策支持，还能提升我们在与患者及其家属接触时的效率。

另一个经常被忽视的培训环节，是如何指导患者家属成为合格的照料者，以及如何与这些已经承担照护职责的人员开展协作。关于这些事项的培训可以通过定期召集医学生、护理系学生和社工系学生来共同提供。这不仅有助于实现行动互补，也能增强跨专业之间的相互尊重。

精神卫生项目的优先事项同时受到社会经济趋势变化及精神医学知识和研究进展的影响，一些过去不被优先考虑的元素也必须被纳入规划。第一个是必须给予照料者（即围绕在精神疾病患者身边并帮助他们生存的人）帮助和支持。过去，大多数人生活在农村相对稳定的社区，有时生活在非常庞大的大家庭或大家族中；家族成员通常聚居一处，精神疾病患者也被包容在家庭照护体系之中。这种大家庭聚居模式往往对疾病病程产生积极影响，这可能是低收入国家精神疾病结局反而较好的主要原因之一，因为那里有庞大的家庭和社区围绕着患者，且情感表达在基调和程度上有所不同。

近年来，这一方面发生了重大变化。城市化导致家庭和社区的规模及运作方式发生了重大改变。家庭变得更小、更不稳定。目前，在世界大部分地区，大部分精神疾病患者已难以获得社区支持，家庭照护也往往仅由少数人甚至单人承担。照料者经常发现很难雇到外人帮忙，在照料患者的同时还要继续承担之前的所有职责，处境艰难。部分国家会为照料者提供一定经济补助，并开展相应的照护培训与准备，但这两种形式的帮助在大多数国家、对于大多数照料者而言都不易获得。

在成年累月的照护期间，照料者掌握了管理精神疾病患者的技能和知识。这些经验除了用于照护自家患者外，也使其成为参与精神卫生服务与设施规划的理想顾问。遗憾的是，在大多数情况下，他们并未被邀请提供建议和指导。医务人员与照料者在教育培训、服务规划评估及日常工作中的协作本可实现双赢，但现实中此类合作极为少见。

让疾病亲历者参与精神卫生服务的评估和规划，是改善服务并使其更人性化的另一个重要途径。正如医务人员可指导患者学会带病生存，疾病亲历者可以教会医务人员如何让患者及其家庭更从容地面对疾病及其影响。疾病亲历者与照料者应成为面向医护人员、患者及家属的教育培训工作，以及医疗服务组织管理中的重要合作伙伴。这一目标能否实现，主要取决于医务人员的态度与意愿，而非其他外部条件。

未来精神卫生服务的第二个优先事项，是通过投资精神疾病的一级预防来寻找预防疾病的方法。尽管精神卫生从业人员仍然缺乏足以预防所有精神疾病的知识，但在很多情况下已有足够的知识可以采取行动。

例如我们已经知道，未被发现的轻微听力缺陷会导致学业成绩较差，交友机会减少，以及被外界认为反应迟钝、智力不足；这一系列问题都会显著提升其辍学、流浪街头乃至出现成瘾行为的风险。然而，教师通常没有接受过发现听力缺陷或处理此类情况的培训。同样，卫生和教育部门很少关注系统化的听力检查，这种检查往往做得很草率，或者根本不做。另一个例子是远视问题，这在关注近视的学校筛查中也经常被忽视，而未得到有效干预的远视会导致阅读困难和学业失败，进而产生一系列连锁负面效应。

精神科医生和多学科团队的其他成员参与围产期保健仍较为少见，但这种跨界参与有助于早期识别可能发展为家庭冲突或心理问题的风险因素。精神卫生从业人员可以且应当参与围产期保健及其他各种医疗行动，并应接受相关培训，使他们在这些情况下能提供帮助。

第三个行动领域，是对精神科医生及其他精神卫生从业人员的选拔和培训制度进行彻底的修订。精神科医生如果要发挥作用，就应成为公共卫生事业的积极参与者，并处理与精神疾病相关的各种问题。这一群体必须接受不同于现行模式的培训。必须认真对待精神卫生事业候选人的选拔，以避免雇主和精神卫生从业人员双方都感到失望。这也有助于减少职业倦怠的可能性。领导力和沟通技巧必须成为精神卫生专业人员培训的重要组成部分。

此外，精神科医生还需要投入时间和精力，仔细了解管理其工作的法律与行政框架。在很多国家，现行相关法律法规与行政规范早已陈旧滞后，部分条文不仅无益，反而阻碍了医疗服务的正常开展。重视并保障精神障碍患者及其家属的人权，是当前社会发展与治理理念的重要趋势之一，在修订精神卫生相关法律法规时必须予以充分考量。

另一个永远需要保持关注的领域，是减少和预防与精神疾病相关的污名。目前已有行之有效的方法，精神科医生应在这一领域发挥引领作用 。

精神医学作为医学的一部分，作为发展和提供精神卫生服务的规则与原则集合，能够为提升全民健康水平做出重大贡献。为此，精神医学领域必须制定明确计划，重新审视从业者的选拔方式，以及培训的内容与方法。只要精神医学领域的领导者立即着手思考与规划未来，与医疗规划部门、服务使用者建立合作伙伴关系，并获得医疗体系支持，上述目标完全可以实现。

文献索引：Sartorius N. The Future of Psychiatry: the next 25 years. Int Rev Psychiatry. 2026 Jan 31:1-4. doi: 10.1080/09540261.2025.2601313. Epub ahead of print. PMID: 41619790.

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