医脉通编译，未经授权请勿转载。
关于长期使用苯二氮䓬类药物的转归，已发表的资料为我们呈现了两幅截然不同的画面：
第一个画面来自试图减停苯二氮䓬的患者。他们遇到了巨大的困难，大约三分之一的人无法摆脱这些药物。无论是在持续用药时，还是尝试减停时，他们出现了各种各样的躯体症状，无法自控的哭泣或愤怒，食欲不振，恐惧，广场恐怖，幻觉。有患者痛诉：“由于低剂量的苯二氮䓬，我失去了已经干了二十年的工作……这个药毁了我的健康、人格和生活质量。”
一种观点认为，很大比例的苯二氮䓬长期使用者几乎没有从这些药物中获益，病情甚至还有所恶化，仅仅是因为难以停药而继续使用。此外据观察，长期使用苯二氮䓬的人在进入临床研究时往往存在较重的焦虑和抑郁，成功减停这些抗焦虑药后反而有所减轻。
另一个画面则来自探讨苯二氮䓬疗效及耐受性的严肃临床研究。这些研究中的患者在苯二氮䓬维持治疗下病情稳定，并没有遇到什么困难。自然观察性研究和双盲研究中，针对使用苯二氮䓬后症状迅速改善的焦虑障碍患者随访3年，没有发现这些患者被迫需要增加剂量或疗效逐渐丧失。近年来的综述显示，苯二氮䓬的撤药现象与抗抑郁药相似，且并不比后者更严重；治疗焦虑障碍时，苯二氮䓬的耐受性明显优于抗抑郁药。
事实上，还有第三类苯二氮䓬使用者，即同时滥用多种药物的人。他们将苯二氮䓬与阿片类药物或可卡因之类一起使用，目的是增强快感或减轻不适。尽管这些人也经常被视为苯二氮䓬使用者，但他们在用药目的、模式、后果上与真正使用苯二氮䓬治病的人不同，不应混为一谈。
不好停，是因为当时就不该用
针对苯二氮䓬的急性抗焦虑作用，大家几乎没有争议。然而，我们需要进一步了解，如何识别那些可能发生长期不良后果的人，并探讨这些不良后果的本质。
人群特征及治疗史的差异可能有助于理解苯二氮䓬治疗转归的差异。例如，为什么很多严肃临床研究中的患者长期使用苯二氮䓬似乎没什么问题，而某些撤药队列中的患者却遇到了如此大的困难。然而，这一点之前几乎没有被讨论过。
临床研究中的受试者需要经过筛查，以确定其真正符合焦虑障碍的诊断标准，随后由精神科医生根据特定的方案进行治疗。反观撤药队列，关于受试者是如何入组的，作者往往语焉不详，其中一些人可能并没有明确的诊断或适应证，就莫名其妙地成为了苯二氮䓬长期使用者；至于这些人之前是怎么治疗的，相关信息往往也很少。受试者停用苯二氮䓬的原因也不清楚：有些人仅仅是因为“被建议”而打算停药，另一些人之前想停但没成功，还有一些人动机不明。
撤药队列的哪些特征可能会增加人们使用苯二氮䓬时遇到严重问题的风险？首先不能排除的是，一部分患者的确对苯二氮䓬及其撤药反应相当敏感，因而需要有组织的撤药研究的帮助。
然而，一个很可能更大的群体是那些当时诊断就不明确的研究对象。他们中的很多人试图通过药物减轻生活压力和困难导致的焦虑，而这种情况本身就很不适合（poorly suited）使用苯二氮䓬。这些人往往存在适应不良性的人格特征；已有研究显示，这些特征可以预测短期治疗后更严重的撤药反应。
此外，患者往往没有被告知苯二氮䓬的靶症状和局限性，治疗反应没有得到认真的评估，也没有机会接受到非药物治疗。此时，患者很容易感觉自己已经“依赖”上了药物，并将这种现象归因于药理学之外的躯体和心理效应。例如，短期撤药研究中，一些人认为自己被分入撤药组，苯二氮䓬已经被减停，进而出现了主观撤药症状。然而事实上，他们仍在使用原剂量的苯二氮䓬。
六条建议
精神科长期以来缺乏基于循证学证据的苯二氮䓬处方指南。进入临床后，苯二氮䓬被松散随意地用于各种焦虑相关主诉，缺乏明确适应证、禁忌证和停药标准。随着苯二氮䓬危害的逐渐显露，学术界的态度又迅速转向“一棒子打死”，认为其永远不应作为首选药物或用于长期治疗。这种态度的转变与苯二氮䓬自身的安全性、耐受性和有效性证据几乎没有什么关系。
首先，苯二氮䓬用于老年患者时，镇静、认知障碍、跌倒的风险增加；在使用受限的同时，临床更需要密切监测。苯二氮䓬与痴呆风险的相关性也有待进一步确认。以上都是需要正视的问题。然而，我们既不应该忽视不恰当处方苯二氮䓬的风险，也不应该对合理使用苯二氮䓬的获益证据视而不见。基于循证学证据及患者利益，本文作者提出以下建议：
1. 苯二氮䓬适用于治疗特征明确的DSM-5焦虑障碍，尤其是
2. 只有当稳定剂量的苯二氮䓬能够为患者提供明显、持续的益处时，才应继续使用此类药物。
3. 自苯二氮䓬治疗一开始，临床就应开展患者宣教，告知患者苯二氮䓬治疗的靶症状、局限性和治疗目标，以及患者有可能需要接受心理治疗，以解决与焦虑相关的认知扭曲和回避行为。如果患者在用药后仍持续存在症状或功能损害，应开展心理治疗，或将患者转诊至可开展心理治疗处。
4. 药物治疗广泛性焦虑障碍的合理目标，是将患者的焦虑减轻至允许患者接受非医学干预手段的水平，如认知和行为治疗，以改善其应对策略。
5. 如果使用苯二氮䓬治疗继发于生活应激源的焦虑或
6. 减停苯二氮䓬的出发点应个体化，并获得患者的认同。减停过程应该是灵活的、协作的、有足够支持的。
文献索引：Silberman E, Nardi AE, Starcevic V, et al. Resolving the Paradox of Long-Term Benzodiazepine Treatment: Toward Evidence-Based Practice Guidelines. J Clin Psychiatry. 2023 Oct 25;84(6):23com14959. doi: 10.4088/JCP.23com14959. PMID: 37883247.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
