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攻击行为是精神科重要的不良转归，此类行为的预测及预防是精神病性障碍治疗中优先级很高的工作。一项近期发表于Am J Psychiatry.的研究中，Krakowski等比较了三种常用抗精神病药——
与预期一致，相比于未共病品行障碍者，共病患者的躯体攻击行为更频繁及严重。氯氮平在减少攻击行为方面的疗效优于奥氮平及氟哌啶醇，而奥氮平优于氟哌啶醇。此外，氯氮平与奥氮平相比于氟哌啶醇的抗攻击效应优势在共病患者中更显著——针对共病患者，氯氮平降低暴力风险的可能性为氟哌啶醇的4倍；针对未共病患者，这一比例为3倍。奥氮平也显示出类似的趋势。
证据回顾
精神病性障碍患者的暴力攻击行为风险究竟有多高，目前尚不十分清楚，原因在于既往研究中的定义、方法、人群及环境不尽相同。
一项针对瑞典全国人口的为期38年的随访研究中，调整混杂因素后，精神病性障碍患者（n=24,297）因各种暴力犯罪（包括凶杀、性侵、攻击、恐吓威胁）遭定罪的可能性为一般人群的7.4倍（95%CI=7.1-7.8）。另一项针对英国两个地区、使用警方数据的研究显示，首次在专科就诊后的12个月内，177名首发精神病患者中有14.7%因暴力违法被逮捕或控告。
此外，挪威精神科医生曾针对60%-65%的住院及门诊精神科患者开展了一项非结构化风险评估，将暴力风险等级分为无、低到中、高、极高。结果显示，7%的门诊患者及27%的住院患者被归为低到中风险，仅不到1%的门诊患者及5%的住院患者被归为极高风险。上述比例显著低于实际暴力违法的比值比，提示评估与真实情况之间存在分歧。
在这一背景下，可靠地识别高危患者对于预防攻击行为至关重要。关于精神病性障碍实施暴力的高危因素，一系列较新的研究为我们提供了有用的信息——
童年期因素
首先，一项为期6年的随访研究确认了早期研究的发现，即童年期创伤是精神病性障碍患者攻击行为的高危因素（HR=1.74, 95%CI=1.03-2.93）。另一个重要且为众人所熟知的高危因素是品行障碍，上文已有提及。
并且，Oakley等开展的一项针对男性精神分裂症患者的研究显示，品行障碍本身也与童年期不良经历有关，同时也与日后的暴力行为存在相关性。作者由此指出，对于精神病性障碍患者，童年期不良经历、品行障碍及日后的暴力行为之间可能存在复杂的交互作用。
物质滥用
长期以来，物质滥用一直被确认为攻击行为的重要高危因素。Lamsma等汇总分析了英国及荷兰的两项全国性精神病性障碍研究，发现相比于不使用或并非每天使用这些物质，每天使用大麻（汇总OR=1.6, 95%CI=1.2-2.0）、神经兴奋剂（汇总OR 2.8, 95%CI=1.7-4.5）及镇静药物（阿片类及吸入类药物，汇总OR=2.2, 95%CI=1.1-4.5）均与更高的暴力风险显著相关。
Kalk等对英国1,089名首次收入精神科急诊留观机构的患者进行了分析，发现精神病性症状与近期使用大麻素这一组合大幅度升高了攻击行为的风险（OR=7.1, 95%CI=3.7-13.6）。另一方面，如果患者没有精神病性症状，但近期同时有大麻素及兴奋剂的使用史，其攻击风险同样显著升高，但幅度不及存在精神病性症状时（OR=3.3, 95%CI=1.4-7.9）。
冲动性
瑞士一项纳入265名首发精神病患者的队列研究显示，冲动特质可升高这一群体的暴力风险（OR 1.53, 95%CI=1.22-1.93），尽管升高幅度并不很大。这一相关性并不受物质滥用因素的介导。此外，针对慢性程度更高的精神病性障碍患者，与攻击风险相关的安全相关需求中有26%可归因于3年前的冲动特性。
药物治疗不依从
Buchanan等对著名的CATIE研究的数据进行了分析；该研究中，1,435名精神分裂症患者接受了为期18个月的随访。分析显示，药物治疗不依从与致伤性暴力行为风险升高（HR=1.39, 95%CI=1.04-1.86）显著相关。
该项分析发现的其他高危因素还包括近期沦为暴力受害者（HR=3.52, 95%CI=1.62-7.64），以及严重的非法物质使用（HR 2.93, 95% CI=1.65-5.18）。
风险解读
大部分研究仅关注了单个高危因素，但攻击行为的发生是存在背景及种种关联的。并且，如果高危因素与攻击行为之间存在明确的因果关系，且可以被改变，其临床意义更大；然而实际上，某一高危因素与攻击行为的关系通常并非直接。高危因素在与攻击行为存在相关性的同时，彼此之间也存在交互作用。
图1 精神病性障碍患者愤怒、攻击及暴力的社会心理通路（Adams SW, 2020）
如图1，Adams与Yanos提出了一种实用模型，纳入了一系列社会心理因素，包括遭遇暴力、情境应激源、歧视、社会排斥、敌意归因等；上述通路，包括物质滥用及冲动性，可对精神病性症状、愤怒与攻击行为的交互作用产生影响。
一个很重要的实际做法是，向患者解释攻击行为的高危因素，并与其讨论——患者本人对于预防攻击行为同样有兴趣，且可以就攻击行为的原因、触发因素、促成因素等发表意见。患者的家人与患者有相处经验，同样是重要的信息来源。理想状况下，医生、患者、患者家人坐在一起共同决策，确定攻击风险是否应作为治疗的焦点。然而，这一做法也依赖于患者的合作度及自知力状况。
预防
最有效的预防措施高度依赖于攻击行为的起源及原因。针对非药物干预的研究证据较少，而专门旨在减少攻击行为的干预手段通常来自罪犯群体。系统综述显示，某些手段有一定的潜力，如认知行为治疗及聚焦于推理及康复（R&R）的认知技能项目；然而，这些手段是否同样适用于未犯罪的严重精神障碍患者，目前证据仍有限。
一种实际的操作是治疗可变及与暴力存在因果关系的高危因素。例如，治疗冲动性可降低攻击风险；如果创伤被视为攻击行为的原因之一，则创伤知情（trauma-informed）治疗可能是合适的，但其疗效缺乏证据。
药物干预方面，苯二氮䓬类药物常用于预防暴力升级。一项系统综述共纳入了20项探讨苯二氮䓬治疗精神病性障碍所致攻击行为的有效性的研究，但大部分研究样本量较小，且因随机化及盲法问题而存在严重的偏倚风险。目前看来，苯二氮䓬相比于抗精神病药并无明显优势，在其他药物基础上联用苯二氮䓬的疗效也有限；相比而言，联用抗组胺药可能较联用苯二氮䓬更有效。
针对精神病性障碍患者持续存在的攻击性，抗精神病药尤其是氯氮平是有效的选择。如上文所述，Krakowski等开展的研究比较了氯氮平、奥氮平及氟哌啶醇的疗效。该研究质量较高，在本领域较为罕见，如使用外显攻击行为量表作为评估工具，而非其他间接指标，如PANSS量表中的敌意条目。并且，所有患者均收入研究专用病房接受密切观察；所有患者所处环境相同，也无法接触到非法物质。
在这样的研究设置下，该研究得到了本文开头的一系列结果。这些结果也与一项meta分析的结论一致，即非典型抗精神病药在改善敌意方面的疗效优于第一代抗精神病药，而氯氮平的效应量最高。
鉴于治疗不依从是精神病性障碍患者攻击行为的高危因素，长效针剂相比于口服剂型也可能有优势，而奥氮平已有长效针剂获FDA批准上市。其他改善治疗依从性的手段也可能有帮助，如动机性访谈、在线宣教、短信提醒等。
结论
攻击行为是一类异质性较高的现象，在精神病性障碍患者中较为常见。然而，攻击风险的解读应小心，最好能与患者本人及其家人共同讨论，并纳入对诱发因素、创伤史和/或遭遇暴力史、冲动行为、物质滥用、用药依从性及品行障碍的评估。
正如Krakowski等所发现的，氯氮平及奥氮平用于精神分裂症患者时拥有显著的抗攻击效应，且这一效应在共病品行障碍的患者中更加明显。非药物干预尚无充分的证据，但此类干预或许是未来研究的一个有趣的方向。
文献索引：Faay MDM, Sommer IE. Risk and Prevention of Aggression in Patients With Psychotic Disorders. Am J Psychiatry. 2021 Mar 1;178(3):218-220. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.21010035. PMID: 33641377.
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