来源：中南大学湘雅二医院疼痛科

作者：王亚平

关键词：癌痛；三阶梯原则；世界卫生组织；回顾与展望；规范化治疗

癌痛是癌症患者最常见且最令人痛苦的伴随症状之一。据统计，全球约30%–50%的癌症患者经历中重度疼痛，晚期患者中该比例更高达70%。自20世纪中叶以来，医学界逐渐意识到，癌痛不仅是一个医学问题，更是一个涉及药物可及性、医疗政策与社会文化的复杂议题。

1986年，世界卫生组织发布了第一部《癌症疼痛治疗指南》，提出了著名的“三阶梯止痛治疗原则”——即根据疼痛严重程度，依次使用非阿片类药物、弱阿片类药物和强阿片类药物进行阶梯化镇痛。这一方案以“按阶梯、口服、按时、个体化和注意细节”五大原则为核心，通过简明的框架为全球癌痛治疗提供了规范化指南。40年来，三阶梯原则从欧洲走向世界，深刻影响了各国癌痛管理的临床实践与政策体系。

然而，随着临床证据的积累和治疗理念的演进，三阶梯原则也在不断被审视、修正和拓展。2025年，《中国成人癌痛诊疗指南》及《癌痛全程管理中国专家共识》相继发布，在经典三阶梯基础上进行了重要优化。站在40年的历史节点上，系统回顾三阶梯方案的缘起、演进与影响，审视当前存在的问题与挑战，并展望未来的发展方向，具有重要的理论与现实意义。

三阶梯止痛方案的诞生，源于对当时癌痛治疗困境的深刻反思。在20世纪70年代，大量临终患者的疼痛问题以哀怨动人的形式呈现在医学文献中，但真正的问题并非治疗手段的匮乏，而是三个关键障碍：专业知识不足、对阿片类药物成瘾性的过度担忧，以及缺乏系统的癌痛管理理念。

1981年，WHO肿瘤学学会主席Jan Stjernswärd开始规划新的癌痛缓解方法。他与Swerdlow协商，选取10个国家的医生通过问卷调查了919例肿瘤患者的疼痛体验，结果证实：疼痛是一种紧急状态，但最主要的原因在于缺乏专业知识，而非治疗手段的不足。

1982年10月，17位学者在意大利米兰集会，共同制定新的癌痛缓解指南。该指南主要基于两项具有里程碑意义的研究成果：纽约Sloan-Kettering纪念医院肿瘤中心Houde团队建立的以患者为中心的个体化滴定方法；以及南伦敦St. Christopher’s救济院Robert Twycross提出的定时给药“金规则”和三阶梯止痛示意图——阿斯匹林、可待因、吗啡。1986年，三阶梯止痛原则正式发布。

三阶梯方案的核心可概括为五大原则：

一、按阶梯用药：根据疼痛程度选择对应阶梯药物。第一阶梯（轻度疼痛）使用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）；第二阶梯（中度疼痛）使用弱阿片类药物（如可待因、曲马多）；第三阶梯（重度疼痛）使用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼）。

二、首选口服给药：口服简便、无创，方便患者居家用药，便于剂量调整。

三、按时给药：长效药物固定时间服用，维持稳定的血药浓度，避免疼痛反复。

四、个体化治疗：剂量因人而异，从低剂量开始滴定，根据镇痛效果和不良反应动态调整。

五、注意细节：关注副作用管理（特别是便秘的常规预防）和患者心理需求。

三阶梯方案自推出后迅速在全球推广。在发展中国家，它提供了简单可行的癌痛管理框架；在发达国家，它促进了阿片类药物规范化使用和姑息医学的发展。WHO数据显示，合理应用三阶梯方案可控制70%–90%患者的癌痛问题。在美国等国家，三阶梯原则也被整合入NCCN等权威指南中，持续指导临床实践。

然而，三阶梯方案在执行层面也暴露出若干问题：第二阶梯弱阿片类药物的必要性受到质疑；部分患者对弱阿片类药物反应不佳而需“跨越”阶梯；少数患者即使经过规范治疗仍疼痛难控——约10%–20%的患者属于难治性癌痛。

早期三阶梯方案对疼痛的评估相对简单，主要依赖疼痛强度评分。近十年来，评估理念经历了深刻演化：从单一强度评估走向“常规、量化、全面、动态”的四维评估，不仅关注疼痛强度，还重视疼痛性质（伤害性、神经病理性、混合性）、情感影响及功能限制。2025版《中国成人癌痛诊疗指南》推广“四维评估法”，引入电子化疼痛日记和AI分析工具，神经病理性疼痛诊断准确率提升至85%以上。

临床实践表明，弱阿片类药物的镇痛效能有限，且其有效性在高级别证据中未能得到充分支持。对于中度疼痛，越来越多的指南推荐直接使用低剂量强阿片类药物而非弱阿片类药物。例如，2025版《中国成人癌痛诊疗指南》明确指出：中度疼痛可直接使用低剂量强阿片类（如羟考酮5mg/12h），较传统弱阿片类（如曲马多）镇痛效果提升约40%，且不良反应更少。因此，第二阶梯的实际临床地位正在被“淡化”——这不是否定其价值，而是强调临床应更具灵活性。

“强阿片类药物仅用于第三阶梯”的传统观念已被打破。近年来，“使用强阿片类药物止痛有条件的全程化”趋势日益显著。强阿片类药物不仅可用于重度疼痛，在特定条件下（如疼痛进展预期、存在神经病理性成分）也可早期介入。这种全程化应用使患者能够更早获得有效镇痛，但同时也对剂量滴定和不良反应管理提出了更高要求。

神经病理性疼痛是癌痛中的难点，传统阿片类药物对其效果有限。近10余年，辅助性药物的应用从“二线补充”升级为“一线选择”。2025版指南强调：对于伴随神经损伤的疼痛（如化疗后周围神经病变、肿瘤压迫神经痛），需早期联用普瑞巴林、度洛西汀等辅助药物，而非等阿片类无效时才加用。这一转变反映了对癌痛机制理解的深化和多模式镇痛理念的落地。

随着药物研发的推进，三阶梯中的药物选择日益丰富。在第二、三阶梯，除了传统的可待因、吗啡，新增了羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼等多种选择。与此对应，某些传统代表性药物（如可待因）在临床实践中逐渐边缘化——这一方面源于新型药物在效能和安全性上的优势，另一方面也反映了循证医学对临床决策的深刻影响。

中国癌痛管理走过了近四十年发展历程，大致可分为三个阶段。

第一阶段（1990年代）：三阶梯原则的引入与推广。 1990年，WHO在中国推广“癌痛三阶梯止痛治疗原则”，首次在国内系统性确立了癌痛可管理、可治疗的理念，为临床实践提供了方法学框架。从20世纪80年代的“红处方”算起，我国姑息治疗事业已走过了近40载光阴。1991年，三阶梯方案正式进入中国临床指南。

第二阶段（2011–2023）：规范化体系建设。 2011年，原国家卫生部启动“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”建设，从国家层面统一诊疗标准。目前全国已有超1000家医院通过GPM评审，建立了标准化、系统化的癌痛管理流程。2018年《癌症疼痛诊疗规范》发布，进一步细化诊疗标准；2023年，国家卫健委启动“癌痛全程管理项目”。

第三阶段（2023年至今）：全程管理与精准化转型。 2025年，《癌痛全程管理中国专家共识》和CSCO首部癌痛指南相继发布，标志着中国癌痛管理从单纯药物镇痛迈向整合多学科协作和全程管理的精准化阶段。

经过四十年发展，中国癌痛管理在理念和政策层面取得了显著成果：

理念更新：从“癌痛不可避免”到“癌痛可管理”的观念转变。近年来，疼痛被明确为“第五大生命体征”，癌痛管理被纳入肿瘤综合治疗的重要内容。

政策体系建立：国家层面持续推进GPM建设、癌痛全程管理项目（PMT）、质量控制指标体系完善和基层能力提升项目，初步形成“国家—省级—县级”分级管理框架。

多学科协作（MDT）成型：癌痛管理不再局限于肿瘤科，而是整合麻醉科、疼痛科、药学、护理和心理学等团队力量。华中科技大学附属协和医院等机构已成立难治性癌痛MDT团队，开展精准评估与个体化治疗。

在成绩方面，阿片类药物使用量逐年增加，GPM医院普遍建立了标准化的癌痛管理流程，惠及大量患者。然而，存在的问题同样不容忽视。首先，阿片类药物医疗消耗量在全球仍处较低水平，控制效率偏低（有效率约为40%）。其次，基层医疗机构专业人才短缺和药物可及性不足是推行全程管理的两大障碍——很多基层机构甚至不具备开具和管理阿片类药物的资质。此外，医患双方对阿片类药物成瘾性的普遍担忧仍然制约着规范化治疗的深入。

三阶梯原则对约80%–90%的患者有效，但对剩余10%–20%的患者控制效果不佳，这类患者被称为“难治性癌痛”。根据2017年中国《难治性癌痛专家共识》，难治性癌痛是指经规范化药物治疗1–2周后疼痛缓解仍不满意和/或不良反应不可耐受的癌痛。值得注意的是，部分患者因剧痛根本无法耐受长达一周的常规治疗周期，亟需更及时的干预。

难治性癌痛的核心特征包括：①爆发痛——骨转移痛、神经病理性疼痛和内脏痛均可引发爆发痛；②疼痛强度与持续时间——若患者存在爆发痛且NRS评分≥5分，持续时间1–2天即可高度怀疑为难治性癌痛。

阿片类药物在提供强效镇痛的同时，其不良反应和潜在风险日益受到关注。常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄、瘙痒等。其中阿片类药物所致便秘（OIC）发生率最高，是导致治疗中断或剂量不足的主要原因，其发生率高达40%–90%。

更值得关注的是，近年来有研究提示阿片类药物可能通过促进血管生成等方式对肿瘤预后产生潜在不利影响，尽管目前证据仍存在矛盾和争议。此外，阿片类药物的呼吸抑制风险在特殊人群（如老年、肝肾功能不全、合并肺部疾病患者）中尤为需要警惕。

基层医疗机构在癌痛管理中的功能缺失是当前最大的结构性短板。首先，专业人才严重不足：癌痛管理并非简单的“开止痛药”，而是涉及疼痛评估、药物滴定、不良反应管理、心理支持和营养干预等方面的综合性工作。其次，药物可及性差：在县乡级医疗机构，阿片类镇痛药物普遍欠缺，很多机构甚至不具备开具和管理此类药物的资质。上述问题使三阶梯方案在基层的实际落地效果远不如预期。

对阿片类药物成瘾性的过度恐惧，既是公众层面的普遍担忧，也是一线医务人员的潜在顾虑。事实上，癌痛患者在规范治疗指导下的成瘾率极低（<0.03%）——医患双方需要的不是恐惧，而是科学认知。此外，部分医务人员对疼痛评估工具的规范使用、阿片类药物的剂量滴定和副作用管理缺乏系统培训，影响了治疗的有效性和安全性。

传统的三阶梯以药物镇痛为核心，但随着微创介入技术的成熟，“四阶梯”的概念已在临床实践中逐渐形成。第四阶梯主要包括微创介入治疗技术，如鞘内药物输注系统（鞘内泵）植入、精准神经毁损/阻滞、射频消融、骨水泥成形术等。对于神经病理性疼痛、骨转移痛和内脏痛等难治性癌痛，这些介入技术提供了药物之外的“第二战线”。

2025版NCCN指南同样强调，介入性疼痛管理应更早纳入多学科团队的讨论和转诊路径。这一转变意味着癌痛管理正从“药物主导”走向“多模式协同”——根据疼痛机制和患者具体情况，灵活整合药物、介入、心理和康复手段。

精准医疗正在深刻改变癌痛管理的面貌。在药物层面，基于药物基因组学的个体化用药成为趋势。例如，通过基因检测识别CYP2D6等代谢酶的多态性，预测羟考酮、可待因等药物的代谢速率和镇痛效果，从而实现更精准的药物选择和剂量调整。此外，新型靶向镇痛药物（如Nav1.8钠通道抑制剂）针对特定疼痛信号通路发挥作用，有望为神经病理性疼痛提供更特异的选择。在技术层面，人工智能（AI）的赋能正在改变疼痛评估和管理模式。AI辅助评估系统可通过可穿戴设备连续采集生理参数（心率、活动量、睡眠模式等），结合电子化疼痛日记进行实时分析和预警。未来，AI驱动的决策支持系统和自动化转诊路径有望实现“主动式癌痛管理”——从传统的“等待患者诉说疼痛”转向“预测并预防疼痛发生”。

当前癌痛药物研发主要集中在以下几个方向：

• 新型阿片类复方制剂：羟考酮纳洛酮缓释片通过一药双效机制（羟考酮提供中枢镇痛，纳洛酮局部拮抗肠道μ受体缓解便秘），显著改善长期用药患者的肠道功能和生活质量，代表了“增效减副”的药物研发思路；

• 非阿片类替代药物：氯胺酮、加巴喷丁类药物以及靶向Nav1.8通道的新型抑制剂等，正在探索作为阿片类药物的替代或补充选择，以减少阿片类相关不良反应和潜在风险；

• 表观遗传学与疼痛记忆调控：基础研究发现，疼痛存在表观遗传层面的“记忆”机制，通过调控这些机制有望实现更持久的疼痛缓解，尚处于早期探索阶段。

2025年版《癌痛全程管理中国专家共识》提出的核心理念是：癌痛不应被看作肿瘤治疗的“附属问题”，而应作为独立病种进行系统性管理。这一理念要求从癌症确诊开始，将疼痛评估纳入常规诊疗流程，建立“评估—治疗—随访”闭环管理体系。

多学科协作（MDT）是未来癌痛管理的核心组织形态。标准MDT团队应包括肿瘤科、麻醉/疼痛科、药学、护理、心理/精神科和营养科等专业人员，根据患者疾病分期、疼痛机制和个体需求，动态调整治疗策略。在部分先行机构，已探索设立包含癌痛ICU监护病床的专病病房，利用AI辅助评估系统和可穿戴监测设备实现对重症癌痛的精准动态管理。

回望三阶梯癌痛治疗的40年，它是一部从简到繁、又从繁返约的演进史。1986年，WHO以简明扼要的“阶梯”架构，为混乱的癌痛治疗提供了清晰的临床路径，拯救了无数在痛苦中煎熬的生命。40年来，三阶梯原则经历了从第二阶梯淡化到强阿片类药物全程化、从单药治疗到多模式镇痛、从经验性用药到精准化管理的深刻演变。它在全球范围内推动了阿片类药物可及性的改善和姑息医学的蓬勃发展，用最简明的语言践行了“尽可能广泛地惠及癌痛患者”的初心。

然而，三阶梯方案的“40岁”并非终点。难治性癌痛难题仍然待解，基层药物可及性障碍尚待破除，AI与精准医疗的融入仍需循证验证。未来的癌痛管理将不再是单一阶梯的线性推进，而是一张整合药物、介入、数字技术和MDT协作的全景网络。正如王昆教授所言：“将癌痛作为单病种进行系统性思考与管理”，已成为下一个40年的行动方向。在这条路上，我们既要坚守三阶梯原则的初心——让每一个癌痛患者都能得到有效、可及、有尊严的镇痛治疗，也要以开放的姿态拥抱新技术、新理念，为癌痛治疗开启一个更加精准、全程和人性化的新时代。

本文作者

王亚平 教授

• 中南大学湘雅二医院疼痛科临床教授，主任医师

• 国家疼痛专业质控中心专家委员会委员、癌痛质控小组副组长

• 中华医学会疼痛学分会常委、头面痛学组组长

• 中国医师协会疼痛科医师分会常委

• 湖南省疼痛质控中心主任

• 2020年获国之名医卓越建树称号