张觅1 冯晓波2 刘毅3△ 程虹1△

（武汉大学中南医院 1 药学部；2 疼痛科，武汉 430071；3 武汉大学前沿交叉学科研究院，武汉 430072）

世界卫生组织 (World Health Organization, WHO)将污名定义为“通过贬损性标签、刻板印象、孤立、地位丧失和歧视等过程，使个体或群体在特定社会情境中遭受权利剥夺、社会排斥及健康损害的现象”。健康领域的污名已被 WHO 列为全球公共卫生领域的重要挑战之一，是疾病治疗的重要障碍，其会对病人的自我认知、社会支持及寻求医疗服务的意愿产生负面影响，从而加剧健康不平等和健康状况恶化。

污名常被划分为三种相互关联的类型：公众污名、自我污名和结构性污名。公众污名是指在社会中广泛存在的消极态度和刻板印象。当个体开始接受并内化这些负面刻板印象和假设时，自我污名便会发生。这种形式的污名会削弱个体的自尊，导致心理困扰，并进一步加剧健康问题。当公众污名中的消极态度和刻板印象被纳入政策、法律和组织实践时，就会形成结构性污名。每一种形式的污名都会对病人健康结局产生不利影响。此外，当个体或群体因多重身份特征（如种族、性别、社会地位和健康状况等）而同时遭受多种污名时，这种现象被称为交叉污名。

为应对阿片类药物危机，美国自2016年以来实施了多层次的处方限制政策，涵盖联邦立法、州级法规、医疗系统改革和监管措施。这些政策和指南通过提倡保守的阿片类药物处方实践，旨在减少阿片类药物的使用。具体措施包括限制处方剂量和数量、缩小保险支付范围、要求药剂师审查和核实超剂量的处方，以及对某些阿片类药物实施预授权要求。这些规定和限制并非为癌痛管理而设计，却意外蔓延至癌痛治疗领域。近年来，随着联邦和州层面指导方针的调整，癌症病人的阿片类药物处方量大幅下降。这种高调遏制阿片类药物泛滥的政策，可能导致人们对处方阿片类药物的使用产生负面认知，从而影响其对疼痛管理的需求和依从性。

中国是世界上对阿片类药物管理最严格的国家之一，体现在完善的法律法规体系、广泛的管控范围、严格的生产流通管理、规范的医疗机构使用流程和有力的监管执法等方面。我国医疗用麻精药品滥用/使用比例持续下降并保持在较低水平，从2012 年的 8.2% 降至 2014 年的 4.5%，2016 年进一步降至 4.0%。严格监管的“双刃剑”效应催生了阿片类药物的结构性污名化现象，导致用药可及性降低和临床应用受限。WHO将医疗用吗啡消耗量作为衡量一个国家治疗癌痛水平的标准，并将吗啡人均年消耗量依照大于 10 mg、1～10 mg、小于1 mg 分别划分为高、中、低三个层次。据国际麻醉品管制局统计，2022 年我国人均吗啡使用量约为1.48 mg，仅刚突破低层次使用阈值，表明我国阿片类药物临床使用不足。我国在防范阿片类药物滥用的同时，需消除严格监管带来的结构性污名，促进阿片类药物合理应用于癌痛治疗，以满足病人需要。

媒体对阿片类药物的报道模式可导致其污名化。媒体常使用“阿片类药物危机”一词来描述一系列问题，涵盖从处方阿片类药物到海洛因、芬太尼等多种阿片类物质。这种表述方式导致公众对“阿片类药物”的定义产生混淆，并将医疗和非医疗阿片类药物的使用混为一谈。这可能会引发公众对阿片类药物治疗癌痛病人的误解和怀疑。媒体通过频繁使用“瘾君子”“药物滥用者”等污名化语言和标签，强化了阿片类药物的负面刻板印象，聚焦于阿片类药物滥用相关的犯罪化叙事和危机渲染。这种报道模式将阿片类药物使用者塑造为“社会威胁”，忽视了慢性疼痛病人的医疗需求，加剧了病人的外部歧视和自我污名，并推动政策向加强处方监控、强制减量等惩罚性而非治疗性措施倾斜。

医师对阿片类药物合理使用的知识缺陷是导致其污名化的重要原因之一。国内外多项研究表明，包括医师、护士和药师在内的医疗保健提供者在癌痛管理方面存在明显的知识缺陷，涉及疼痛生理学、阿片类药物耐受性和成瘾风险、阿片类药物用药评估及剂量换算等，导致在管理癌痛时并未遵循循证指南。此外，由于高估癌痛病人发生阿片类物质使用障碍的风险并担心承担法律责任，部分医师可能过度限制阿片类药物处方，甚至拒绝为有合理需求的病人提供必要的镇痛治疗。这些知识缺陷不仅影响了阿片类药物的合理使用，也加剧了阿片类药物污名化。

病人对阿片类药物使用风险的误解，同样可能导致污名化。在中国，鸦片成瘾的观念深入人心，许多人对阿片类药物存在恐惧，甚至“谈麻色变”。多项研究表明，病人对阿片类药物的负面认知（如恐惧成瘾和担忧不良反应）导致镇痛药物依从性降低，这已成为疼痛管理最主要的障碍之一。病人对阿片类药物的恐惧还源于对其耐受性和依赖性的担忧，认为疼痛不可避免，并将强阿片类药物视为治疗癌痛的最后手段，担心主动或早期使用阿片类药物会产生依赖或耐受，导致在“真正需要缓解疼痛时”无药可用。因此，部分病人会回避使用阿片类药物，直到疼痛变得难以忍受或需要住院治疗。此外，部分病人将阿片类药物与死亡等负面信息关联，进一步加剧了对阿片类药物的抵触情绪。

在家庭和社交环境中，病人可能因使用阿片类药物而面临误解与偏见。相关质性研究表明，家属担心病人成瘾，甚至被建议“不要再使用这种垃圾药物”。在社交场合中，许多人认为与阿片类药物使用者交往会带来尴尬。公众污名使病人感到孤立，进而影响社交关系和生活质量，促使部分病人隐瞒或减少使用阿片类药物，以避免误解与偏见。

自我污名主要表现为病人因使用阿片类药物而产生的内化恐惧、羞耻和歧视情绪。一项来自中国人群的调研显示，癌痛控制的主要障碍包括病人宁愿忍受疼痛也不愿使用镇痛药 (62.9%) 和担心药物成瘾 (48.2%)，回归模型显示，对阿片类药物的认知水平不足和成瘾担忧显著影响了疼痛治疗效果。Bulls 等针对积极接受治疗的成年癌症病人开展的问卷调研结果显示，在 97 例接受阿片类药物处方的病人中，61% 承认存在与阿片类药物相关的污名，其中最常见的担忧包括害怕成瘾 (36%)、取药困难 (22%) 以及与医护人员沟通尴尬 (15%)。Azizoddin 等通过对 26 例使用阿片类药物的晚期癌痛病人的访谈发现，几乎所有病人对阿片类药物持负面看法。自我污名会显著降低病人疼痛管理的自我效能并引发适应性不良行为，包括回避就诊、擅自停药、减量服药、药物囤积及用药情况隐瞒等表现。这些行为源于病人试图通过控制阿片类药物的使用，缓解对成瘾风险的恐惧和用药后的内疚感，并调和自身对阿片类药物治疗需求与社会偏见之间的心理冲突。

自我污名还驱使病人在心理层面与“成瘾群体”划清界限，从而缓解身份焦虑。多项研究显示，病人刻意强调阿片类药物用于癌痛管理与阿片类物质使用障碍的差异，以维护自身用药的合法性。在阿片类药物危机背景下，这种被称为“社交疏远”的心理可能形成保护性策略，防止病人遭受与成瘾相关的刻板印象、偏见和歧视。但值得注意的是，这种心理防御在缓解病人个体焦虑的同时，可能会系统性强化社会对阿片类药物的污名认知。

阿片类药物的结构性污名在医疗系统中呈现多维度表征。研究显示，在当前阿片类药物危机和处方减量举措的背景下，医疗提供者层面普遍存在“防御性处方”现象。医师因担忧药物滥用风险，可能会限制阿片类药物处方开具，癌痛病人可能被污名化为“吸毒者”或“瘾君子”，尤其当病人出现药片遗失、用药过快或提前续方时，其疼痛诉求往往被质疑为药物寻求行为，导致治疗权受限。药房层面则通过加强处方审核、增设处方验证程序、要求药师与处方医师直接沟通等措施规避风险。这种结构性污名不仅直接损害医患信任关系，还通过降低治疗依从性引发疼痛管理不善，最终形成“污名化-治疗不足-疼痛恶化”的恶性循环。

阿片类药物在癌症疼痛管理中还存在系统性过度监管问题。全球阿片类药物政策倡议的报告从病人资格限制、处方者授权、处方形式限制、处方疗程限制、配药权限限制、紧急情况下阿片类药物处方规定、药师是否可以直接纠正处方技术错误、法规中是否使用带有歧视性的阿片类镇痛药术语这 8个方面考察了阿片类药物监管限制措施。研究发现，包括中国在内的大多数亚洲国家存在对阿片类药物处方的过度监管，大多数国家报告了 4 项或更多限制性规定，这些规定妨碍了病人获取阿片类药物。加强监管不仅对癌痛控制产生直接的负面影响，还会加剧结构性污名，进而加深病人使用阿片类药物的抵触情绪。

交叉污名关注阿片类药物使用中的多重污名化现象。种族、性别、社会阶级等结构性因素可能加剧对阿片类药物使用者的污名化。有色人种、女性、农村病人和低收入者面临更高的疼痛治疗不足风险和护理获得障碍。虽然黑人阿片类药物处方率低于白人，但黑人病人更可能被怀疑滥用阿片类药物。使用阿片类药物镇痛治疗的黑人病人，接受尿液药物检测的可能性约为白人的 2 倍，且在检测结果呈阳性时，停用处方阿片类药物的可能性是白人的 2～3 倍。此外，非白人病人接受的阿片类药物教育质量明显偏低，这与医疗服务中种族和民族差异的广泛数据一致。社会地位较低、医学素养不足且对医疗系统了解有限的病人，更难以说服医务人员提供合理的慢性疼痛治疗。交叉污名不仅加深了病人的耻辱感知，还会引发医疗服务中的不平等对待，进一步扩大健康结果的差距。

阿片类药物作为癌痛管理的核心治疗手段，其临床应用却长期受到污名化的困扰，这种污名化已成为阻碍癌痛规范化治疗的重要因素。在我国，阿片类药物污名化有着独特的历史社会成因：一方面，近代鸦片战争造成的民族集体记忆将麻醉药品与“东亚病夫”的屈辱史紧密关联；另一方面，20 世纪实施的严格禁毒政策在有效控制药物滥用的同时，也强化了社会对医疗用阿片类药物的非理性恐惧。当前，阿片类药物污名化表现为政策限制与媒体误导下的公众误解、病人内化的成瘾羞耻、医疗系统中的结构性障碍以及部分群体面临的交叉污名，不同维度的污名相互关联和强化，形成“污名化-治疗不足-疼痛恶化”的恶性循环。因此，深入探究癌痛病人阿片类药物污名化的发生机制并开相应的干预措施显得尤为迫切。

阿片类药物污名仍是有待充分研究的领域。目前，阿片类药物污名的研究主要集中于北美地区，中国相关研究尚未系统开展。拓展研究地域范围有助于全面把握全球不同文化背景下病人的体验。现有研究多以癌痛病人或肿瘤专科医师为对象，采用质性研究法、焦点小组法等定性研究方法，以病人经历为核心，着重了解癌痛病人阿片类药物使用污名的表现形式及其产生的影响。

未来的研究方向应聚焦于以下几点：首先，亟需开发一种经心理测量学验证的阿片类药物污名化测量方法，以便在后续研究中能够对阿片类药物污名进行标准化评估；其次，应开展混合方法研究，以全面了解阿片类药物污名化的范围、动态演变，以及其对病人近期和远期健康结果的影响，同时探索潜在的改善因素；此外，还需深入了解不同癌痛亚组人群的污名经历和特点，例如癌症活动人群、癌症幸存者以及不同社会人口学特征（包括老年人、经济状况不同、文化水平差异等）的人群；最后，鉴于癌症疼痛管理不善所付出的沉重代价，未来的研究还应着重探讨如何构建针对病人、临床医师、社区、医疗保健系统以及法规层面的多层次干预措施，以有效减少阿片类药物污名化现象。

信源：张 觅  冯晓波  刘 毅  程 虹.癌痛病人阿片类药物使用污名：成因、表现、影响与展望[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(12):895~899