药物过度使用性头痛（MOH）是慢性头痛中的一种常见类型。长期头痛及药物过度使用可导致病人失能，给病人、家庭及社会带来沉重疾病负担。目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。《中国药物过度使用性头痛诊治指南（第一版）》由中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会组织制订，对国内外药物过度使用性头痛高质量文献进行系统分析并评价，综合国内相关领域专家意见，针对药物过度使用性头痛的流行病学、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等方面进行详细阐述，旨在提高我国药物过度使用性头痛的规范化诊疗水平，使得更多病人获益。本文摘录了MOH治疗部分的要点内容，以飨读者。

治疗原则及方法

1.病人健康教育

病人健康教育是MOH治疗的第一步。既往研究表明，在偏头痛病人当中约有46%的慢性头痛是由于过度使用镇痛药物所导致的，减少镇痛药物的使用可以使72%的MOH病人头痛得到改善。因此，医师首先需要向病人解释过度使用镇痛药物是导致目前头痛更频繁、症状更严重的主要原因，限制或停用镇痛药物是治疗MOH的关键步骤。

多项随机对照试验（RCT）发现，对于过度使用曲普坦类或单方镇痛药物且无重大精神疾病的MOH病人，单独进行病人健康教育（即向病人解释过度使用镇痛药物的危害并建议减少或停止镇痛药物使用）产生的治疗效果与药物治疗相似，并随时间延长可得到进一步改善。

2.撤药治疗

（1）撤药方式推荐及评价

MOH病人应该尽早停用或者减少过度使用的镇痛药物。对MOH病人进行撤药和预防性治疗目前存在以下4种策略：①单纯完全性撤药治疗（即完全停用镇痛药物，且不使用预防性治疗药物）；②完全性撤药治疗联合预防性药物治疗；③限制性撤药治疗（即每周≤2天使用镇痛药物）联合预防性药物治疗；④单纯使用预防性治疗药物（不限制镇痛药物使用）。

完全性撤药可给MOH病人带来的获益包括：头痛频率的下降；减少镇痛药物相关的不良事件；节约治疗费用；易于正确诊断原发性头痛、易于选择正确的预防性治疗药物；增加对预防性治疗方案的响应。因此，推荐优先采用完全性撤药治疗。如果病人不能耐受，可以选择限制镇痛药物使用频率，即平均每周≤2天。

一项系统综述比较了上述①和②策略，结果表明策略②优于策略①。一项RCT研究也证实，策略②优于策略①和④。因此，在病人健康教育的基础上，临床治疗推荐采用完全性撤药治疗联合预防性治疗的方案。

不同药物种类的撤药方式有所差异，曲坦类药物、麦角类药物、单一成分镇痛药物或复合镇痛药物可选择门诊完全撤药，这对大多数病人通常安全且耐受；对于应用阿片类药物、巴比妥类药物或合并严重精神疾病、过度使用多种镇痛药物的病人，倾向于选择限制性撤药治疗，并考虑住院治疗以减轻撤药症状。

（2）撤药后戒断症状及其处理

MOH病人在撤药期间，可能会出现不同程度的戒断症状，主要包括戒断性头痛（头痛程度加重）、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、烦躁不安、焦虑和紧张等。这些症状一般持续2～10天（平均3.5天），但也可能持续长达4周，持续时间与过度使用的镇痛药物种类有关（如曲坦类药2～3天，非甾体抗炎药9～10天）。

其中，戒断性头痛是指MOH病人突然停用镇痛药物后出现的一种头痛程度加剧的头痛，若此类头痛持续时间较长或程度较重，很可能导致病人撤药失败。目前临床中多应用糖皮质激素类药物治疗戒断性头痛症状（如口服泼尼松、静脉注射甲泼尼龙等），但多项旨在证明全身性糖皮质激素使用治疗效果的RCT研究中，均未能发现其改善戒断性头痛方面的获益。其主要终点指标，如头痛频率、程度等方面的改变同对照组相比未见明显阳性结果。但次要终点指标，如使用糖皮质激素在减少撤药期间镇痛药物使用方面仍然显示出潜在益处。除糖皮质激素外，还有研究显示应用塞来昔布、对乙酰氨基酚等也可在降低戒断性头痛程度中有所获益（见表1）。

表1 MOH病人戒断性头痛药物治疗推荐

对于其他撤药后戒断症状可给予对症治疗，如氯丙嗪、甲氧氯普胺等，若严重的头痛导致行为和情绪障碍或其他症状明显加重，可考虑住院治疗。目前专门针对MOH病人戒断性症状的研究尚不充分，未来还需更多RCT研究补充相关治疗推荐方案。得到有效治疗的MOH病人可以再次使用既往过度使用的镇痛药物，但需要控制其使用频率，即每周≤2天。

3.预防性治疗

（1）药物治疗推荐及评价（见表2）

除撤药治疗外，针对MOH病人的不同原发性头痛类型，还应同时开始预防性治疗。在已发表的文献中，关于紧张型头痛合并MOH病人的药物预防性治疗研究尚有欠缺，仅个别研究笼统描述了在MOH病人原发性头痛类型为偏头痛和/或紧张型头痛时，其预防性用药使用了阿米替林、米氮平等。现有研究证据尚不足以做出治疗推荐，未来可针对这一类型人群进行更多更深入的研究。

因此，本指南药物治疗中主要讨论MOH病人原发性头痛类型为偏头痛时所应用到的预防性治疗药物。目前托吡酯、丙戊酸钠、降钙素基因相关肽（CGRP）及CGRP受体单克隆抗体、A型肉毒毒素等已证实对此类病人治疗有一定效果。

表2 MOH预防性治疗药物治疗推荐

（2）非药物治疗推荐及评价（见表3）

除撤药治疗和药物预防性治疗外，非药物治疗方法也受到越来越多的关注。目前主要包括行为干预、神经调控、神经阻滞及中医针刺治疗等。这些方法既可作为急性期和药物预防性治疗的辅助疗法，也可在常规药物治疗不耐受或存在用药禁忌时单独使用。撤药成功后复发或难治性MOH病人更应考虑使用非药物治疗方法。

表3 MOH预防性治疗非药物治疗推荐

预防复发

虽然MOH治疗成功率可达50%～70%，但其复发率较高。一项系统分析回顾了22个研究的结局，包括缓解（随访期未再出现药物过度使用）和复发（成功撤药但随后又过度使用急性镇痛药物），随访时间为2～60个月（大多数研究为12个月），结果表明在撤药后2～6个月期间病人的缓解率和复发率分别为66%～100%和13%～34%。另有研究报道显示，MOH病人治疗后3～4年内的缓解率和复发率分别为58%～66%和24%～45%。我国一项回顾性研究发现随访1年后MOH病人的复发率为24.8%，在另一项随访1～7年的研究中发现MOH病人复发率为26.2%。这些研究均提示MOH病人在撤药成功后的早期（通常为1年内）复发率较高。因此，对于初始治疗成功的MOH病人，明确复发危险因素并进行定期随访尤为重要。

MOH病人复发的危险因素包括：较低的文化程度、原发性头痛类型（偏头痛病人复发率高于紧张型头痛病人、偏头痛合并紧张型头痛病人复发率高于单独偏头痛病人）、过度使用药物的种类（复方镇痛药过度使用病人较曲普坦类药物过度使用病人的复发率增高，而阿片类药物过度使用病人的预后较差）、药物过度使用的时间较长、既往尝试接受较多种类预防性治疗、预防治疗时间<12个月、伴有抑郁或焦虑等情绪障碍、吸烟和饮酒、中重度头痛强度、较高的头痛频率以及较长的头痛病程。

为减少病人复发，可考虑以下策略：

①短期心理治疗：有研究显示对病人随访6个月和12个月期间，与仅接受药物预防性治疗组相比，合并接受短期心理治疗的MOH病人复发率显著降低；

②使用头痛日记：通过使用纸质版和电子版头痛日记详细记录头痛情况并密切随访（每2个月随访1次），可以更好地监测病人药物摄入情况，也可帮助降低MOH复发率。其中，应用带有警报系统和便于医患沟通的电子日记可获得更低的复发率；

③坚持预防性药物治疗：一项随访4年的研究显示，慢性每日头痛病人合并药物过度使用的持续存在与预防性药物的低使用率有关，提示此类病人即使仅存在药物过度使用也应常规使用预防性药物治疗。

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