神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

目前各地各级医疗机构NP评估方法不一，管理手段各异，同质化程度较低。为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，系统检索了PubMed、万方、知网等国内外数据库，选择系统评价、Meta分析、随机对照临床试验、专家共识、临床指南等循证医学证据文献，采用Grade证据质量和分级推荐系统（见表1）共识会议法，结合临床经验和中国国情，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

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神经病理性疼痛的管理

1. 全程管理

NP的全程管理是指对患者早筛早检，实现早诊断，引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规范化诊疗，同时定期在综合医院门诊或社区随访。通过综合NP的多方面因素评估、个性化治疗计划和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著改善患者的生活质量。

NP的治疗原则是多维度、个体化、阶梯化的多学科联合诊治。NP的全程管理通常需要多学科的合作，包括疼痛专家、神经学家、康复医师、心理学家、社会工作者等。基于评估结果和团队讨论，制订个性化的疼痛管理计划，包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗、心理治疗、认知行为疗法、康复训练、手术治疗等多维度综合治疗手段。目标是减轻疼痛、改善功能和提高生活质量，确保各个方面得到妥善关注。与单一药物治疗相比，多维度的综合治疗可以为每位患者制订个性化、阶梯化治疗计划，提高安全性和有效性。

在治疗结束后，制订固定的随访时间表，确保患者得到长期及时的随访和治疗。随访内容除了评估疼痛的情况，还应关注患者的心理状态、生活质量和治疗相关的不良反应。神经调控治疗患者，需要评估仪器的运行。在随访期间，继续提供关于如何管理和预防NP复发的教育，指导患者使用疼痛日记，记录疼痛的频率、强度和诱发因素，以及采取的缓解措施。这不仅可以帮助医师了解疼痛的变化，还可以使患者更加关注自己的身体，降低NP患者抑郁情绪，改善生活质量。同时可以指导患者康复训练，通过逐步增加身体活动和功能恢复来改善患者的生活质量。

2. 药物治疗

1）一线药物

在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。

① 抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。常见的不良反应为困倦、头晕、外周水肿、视物模糊等。卡马西平和奥卡西平为钠通道拮抗剂，通过抑制细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经递质释放，降低神经元的兴奋性。对三叉神经痛、舌咽神经痛等NP有明显的镇痛效果。卡马西平推荐起始剂量每日200mg，维持剂量为每日600～1200mg。奥卡西平推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日600～1800mg。常见的不良反应为头晕、乏力、恶心、呕吐、视物模糊等。

② 抗抑郁药：慢性疼痛和抑郁之间存在着复杂的关系，研究表明抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗中有不同的作用机制。三环类抗抑郁药（TCAs）已被证明可显著缓解痛性糖尿病性周围神经病和带状疱疹后神经痛。阿米替林推荐起始剂量每日10～25mg，维持剂量为每日10～100mg。不良反应为嗜睡、意识模糊、体位性低血压、口干、便秘、尿潴留、体重增加、心律失常。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀和文拉法辛）对痛性糖尿病性周围神经病相较于安慰剂表现出明显的疼痛缓解。文拉法辛推荐起始剂量每日37.5mg，维持剂量每日150～225mg。不良反应为恶心、头晕、嗜睡、多汗、高血压。度洛西汀推荐起始剂量每日30mg，维持剂量每日60～120mg。不良反应为镇静、恶心、便秘、共济失调、口干。

2）二线药物

当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗NP的二线药物。

吗啡和羟考酮等强阿片类药物的安慰剂随机对照试验中表现出显著的疼痛缓解。吗啡推荐起始剂量15mg/12h，维持剂量30～120mg/12h；羟考酮推荐起始剂量10mg/12h，维持剂量20～60mg/12h。曲马多是一种弱阿片受体激动剂，并能够抑制5-羟色胺的再摄取，可显著缓解痛性糖尿病性周围神经病及其他NP。曲马多引起便秘和恶心的不良反应比其他阿片类镇痛药弱，但与5-羟色胺再摄取抑制剂联合使用时应谨慎，尤其在老年患者中发生5-羟色胺综合征的风险增加。曲马多推荐起始剂量为每日50mg，维持剂量每日200～400mg。阿片类镇痛药的不良反应为恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。

3）局部镇痛药物

利多卡因作为钠通道阻滞剂，局部使用时血药浓度可忽略不计，全身不良反应极为罕见，有助于缓解NP。多项安慰剂随机对照研究表明5%利多卡因贴膏对外周型NP（如带状疱疹相关性神经痛）有积极作用，是此类疼痛的一线药物。推荐利多卡因贴膏根据疼痛范围每次使用1～3贴，每日12h。不良反应多为局部皮肤刺激或过敏。辣椒素可用于治疗外周型NP，如带状疱疹后神经痛。在应用于皮肤后，辣椒素最初引起伤害感受器的敏感性增强，随后在重复应用低浓度（<1%）辣椒素或单次应用高浓度（8%）辣椒素后脱敏。推荐辣椒素贴片根据疼痛范围每次使用1～4贴，应用30～60分钟。主要不良反应包括使用后的急性烧灼痛（冷敷可减轻）和局部皮肤红肿。

4）其他

非甾体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等可作为治疗NP的辅助用药。草乌甲素片作为中国原料特有，独立知识产权的国产药物，在NP治疗方面也受到国内多个共识推荐。牛痘疫苗致炎兔皮提取物主要通过影响去甲肾上腺素能系统、5-羟色胺能系统或GABA系统等激活脊髓下行性疼痛抑制通路发挥作用，可以肌肉注射、静脉注射或口服给药，不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、皮疹、胃部不适、口干、头晕等。

3. 微创介入治疗

微创介入治疗是指应用影像设备，包括使用CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超声引导定位，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察、诊断及治疗的新医疗技术。微创介入治疗具有创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间短的优点，在NP的临床治疗中应用日益广泛。NP的微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等。

1）神经阻滞

NP常用的神经阻滞方法包括神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻滞、交感神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。

2）脉冲射频

脉冲射频是近年发展起来的一种治疗或改善周围神经病变的微创介入手段，其机制为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用，标准脉冲射频对神经纤维解剖结构无破坏作用。脉冲射频尤其是高电压长时程脉冲射频，对脊柱疾病引起的根性疼痛、带状疱疹相关神经痛、颈源性头痛等NP有效；对三叉神经痛的疗效比射频热凝术弱，但安全性优于射频热凝治疗。

3）神经损毁

包括化学毁损和物理毁损，通过注入药物、热凝、压迫等阻断颅神经、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能。化学毁损因其可控性较差，近几年已较少使用。物理毁损方法主要为射频热凝和球囊压迫。

射频热凝的治疗机制主要基于射频的生物学热效应和人体不同组织尤其是不同神经纤维对温度耐受的差异性。当采用射频热凝将神经组织局部加热至70～75℃时，传导痛温觉的Aδ和C纤维遭破坏，而Aα、β纤维功能保存，既能缓解疼痛又能保留触觉和运动功能。与其他神经毁损方法尤其化学毁损比较，射频治疗因具有神经电刺激功能从而定位更准确、治疗效果更好；射频的毁损范围仅限于射频针裸露端周围2～3mm范围，并可以通过选择适当的参数加以控制；炎症反应轻微，并发症少且重复治疗难度小，因此已经逐渐取代其他方法成为神经毁损治疗的首选。

球囊压迫是将造影剂注入球囊，对神经组织造成一定的压迫，从而破坏神经纤维，目前临床上主要采用三叉神经半月节球囊压迫来治疗三叉神经痛，取得了较好的疗效，尤其是对有三叉神经第一支疼痛的患者。

4. 神经调控治疗

神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地减轻慢性疼痛和提高生活质量。神经调控正在成为NP的一种有效的治疗方法，包括有创或无创的，其中有创的神经调控主要是指电刺激及鞘内药物输注系统植入。

1）神经电刺激

经典的脊髓电刺激（SCS）是通过闸门理论即刺激背柱支配感觉的粗纤维而抑制痛觉的细纤维达到缓解疼痛目的。除传统的SCS外，还开发出了高频、爆发式、兼频刺激及背根节电刺激等新模式，常用于背部术后疼痛综合征（FBSS）、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病周围神经病、带状疱疹后神经痛、放化疗引起的痛性神经病变及周围神经损伤性疼痛等神经痛患者，有大量的证据支持其疗效。近年，国内大量文献报道采用短时程电刺激对于急/亚急性带状疱疹神经痛有较好的疗效。

运动皮质电刺激（MCS）和深部脑刺激（DBS）治疗可用于脑卒中后疼痛、幻肢痛等，但文献报道其疼痛的改善程度各不相同。脑岛后部刺激及扣带回前部刺激等新的技术，目前还需要更多有效的证据来支撑。

周围神经刺激（PNS）已经成为特定慢性顽固性NP患者一种有效的治疗方法。当疼痛是单神经或局灶性神经痛且保守治疗疗效不佳时，可选择PNS治疗。近几年，周围神经刺激在各种NP中的应用激增，其适应证已从枕神经痛、截肢后疼痛、FBSS、开胸术后疼痛、三叉神经痛扩展到慢性腰痛等。

2）鞘内药物输注系统（IDDS）

IDDS是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物通过导管输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，从而达到控制疼痛的目的。适用于保守治疗失败的各种顽固性疼痛，包括癌痛、带状疱疹后神经痛、慢性术后疼痛、复杂性区域疼痛综合征等。

IDDS包括全植入式和半植入式两种。前者由可编程的植入泵、泵导管连接管、植入式导管及相关附件组成，后者由植入式输注港和导管等工具组成。全植入式费用高，但便利性好，感染风险低；半植入式费用较低，但输注港维护、护理、外用药盒的管理较繁杂，感染的风险较高。预计生存期>3个月的患者，推荐使用全植入式装置。

国内常见的鞘内泵配置的药物包括阿片类药物、局部麻醉药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡应用最广，被视为一线药物。鞘内吗啡的镇痛效能是静脉给药的100倍，口服给药的300倍左右。初次应用时应从小剂量开始并根据患者疼痛程度及潜在的不良反应进行滴定，一般初始日剂量为既往24h口服吗啡毫克当量的1/100～1/300比例换算。

5. 外科治疗

针对NP的外科治疗方法主要为神经减压和神经毁损。颅神经显微血管减压术（MVD）始于对三叉神经痛外科治疗的临床研究，研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压迫不同颅神经根进/出脑干区可导致相应症候群。对于原发性三叉神经痛、舌咽神经痛患者，MVD长期随访有效率可达90%左右，复发率低。

周围神经在其行径中，经过某些骨-纤维隧道、跨越腱膜或穿过肌筋膜处，其活动空间受到明显限制，当这些隧道、腱膜、肌筋膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等，均可使经过该处的神经被挤压，从而导致疼痛。周围神经减压术通过切断压迫神经的纤维韧带组织，松解神经，使疼痛得到缓解。周围神经减压术的适应证包括周围神经卡压综合征、痛性糖尿病性周围神经病、化疗后周围神经病等。多项临床队列研究显示，周围神经减压术可明显降低痛性糖尿病性周围神经病患者的疼痛评分。

常用的神经毁损术式包括周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损、脊髓后正中点状切开等。将MVD与颅神经根选择性部分切断术有机结合可以提高手术有效率，但有神经支配区感觉减退的不良反应，应根据患者的病情进行个体化选择。脊髓背根入髓区毁损术主要用于治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓或马尾神经损伤后疼痛、幻肢痛等，长期随访70%～90%的患者疼痛缓解满意。

6. 其他

NP的管理策略中，除了药物治疗和侵袭性治疗外，还需要考虑心理治疗、物理治疗、康复治疗、中医药等其他治疗方案。心理治疗可以作为NP其他疗法的补充，也可以在早期引入。

心理治疗旨在促进疼痛管理、改善情绪，减少残疾等不良后果。认知行为疗法、正念冥想、催眠等被发现是有效的，其中认知行为疗法的相关研究最受关注。现有研究提示其对于NP的缓解作用是有限的，但在改善情绪和灾难化结果方面是有益的。

物理治疗是NP综合治疗的重要组成部分，冷热敷、流体疗法、超声波、短波透热疗法、光疗（近红外线、激光）、体外冲击波、经皮电刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等技术在脊髓损伤后神经痛、FBSS、神经根性痛、幻肢痛、脑卒中后神经痛、带状疱疹后神经痛等不同类型的NP中已有相关研究，但证据质量较弱，结果仍不明确。

康复治疗也是NP治疗的重要组成部分，有助于改善功能和活动。针灸等中医治疗在临床上已被广泛接受，对NP具有一定的治疗效果。

近些年基因治疗在神经系统疾病的治疗中展现出较好的安全性和长效性。大量临床前和临床研究发现通过病毒载体将抗炎症因子、内啡肽等核酸分子递送到NP的靶细胞中表达，取得了良好的镇痛效果，为NP的精准、长效治疗提供了新的方案。

总    结

NP治疗中的评估与管理不是新的理念，每一个面对此类疾病的医师都在临床工作中或多或少的使用着这些方法，只是各地方法不尽相同，没有形成一个规范化的流程。本指南专家组采用目前国际上公认的比较先进的评估与管理办法同国内多名临床专家认可的方法相结合，同时结合实际临床工作编撰成中国指南，目的是为了使NP的诊疗更加规范化、合理化。

我们期盼在使用过程中各位同道能够提出自己宝贵意见，同时也希望有更好更贴合临床实际的方法涌现出来，使我们的评估与管理流程更加规范合理便捷。例如，有更简洁有效的评估量表，靶点亲和力和体内代谢更稳定，使用更为便利的药物出现（如克利加巴林等）。本指南编写组也会跟进临床实际及科技发展适时调整本指南。

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