臀上皮神经主要来源于L1～L3脊神经根后支的外侧支，并主要分布于腰部及臀部的感觉神经。臀上皮神经阻滞可用于腰臀部疼痛的鉴别诊断和治疗。本共识基于臀上皮神经的解剖和生理功能，总结臀上皮神经阻滞疗法的适应证、禁忌证、阻滞技术操作方法、并发症防治和注意事项，为临床医生开展臀上皮神经阻滞疗法提供指导。

臀上皮神经的应用解剖特点

臀上皮神经为单纯的感觉神经，起源于L₁～L₃后支的外侧支（部分含有T₁₂和L_4～5），L₁～L₃后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，分为内侧支和外侧支。

后外侧支较粗，沿下位椎体的横突背侧的骨纤维管向外下侧穿过骶棘肌、髂肋肌、背阔肌及其筋膜，在骶棘肌内穿行中相互发出交通支。这些分支在距髂骨嵴隆起5～20mm处穿过胸腰筋膜，通过在胸腰筋膜附着处形成的骨纤维隧道开口（通常距脊柱后正中线外侧约7cm处）穿出隧道越过髂骨嵴。经过髂嵴上的骨性纤维管跨越至臀浅筋膜下，为臀上皮神经。

依据解剖分布及髂嵴处分支数目、大小，可将臀上皮神经分为内侧支、中间支及外侧支（图1）。其中内侧支被认为最容易在髂嵴处受到挤压或其他过度的机械应力（比如胸腰筋膜的高张力、摩擦等），导致相应支配区出现腰痛或皮肤感觉异常。

适应证与禁忌证

1.适应证

（1）缓解臀上皮神经介导的各种急慢性疼痛：包括腰痛、臀部手术后的疼痛，臀上皮神经损伤、卡压或炎症引起的继发性疼痛；

（2）诊断性阻滞：鉴别引起腰部或/和臀部疼痛的责任外周神经，或在已明确臀上皮神经为责任神经的情况下，评估感觉受损的程度；

（3）髋部和臀部手术的神经阻滞麻醉和术后镇痛：如臀部脓肿引流、病灶切除和髋关节手术等；

（4）神经毁损术：包括低温消融术、射频热凝和化学毁损适用于阻滞治疗短暂有效患者的长期镇痛治疗，神经毁损术使用前需反复向患者及家属告知可能出现的不良反应。

2.禁忌证

（1）注射部位感染和畸形（如血管瘤），对注射药物（如麻醉药和类固醇）过敏，以及患者拒绝手术是臀上皮神经阻滞的绝对禁忌证；

（2）对于INR>1.4的凝血功能异常患者、长期接受抗血小板药物和/或抗凝治疗的患者、不明原因发热、心律失常和肝衰竭患者不宜进行神经阻滞；

（3）孕妇或哺乳期妇女不宜进行周围神经阻滞，必要时可减少局部麻醉药和糖皮质激素的用量。

药物选择

在选择药物时，医生应综合考虑患者的病情、病因、症状严重程度以及可能的不良反应和相互作用等因素，用药包括局麻药、糖皮质激素、B族维生素和神经毁损剂等，临床使用最多的是局部麻醉药和/或糖皮质激素。

臀上皮神经阻滞技术

臀上皮神经阻滞可在解剖定位下穿刺，目前更多地在影像学引导下进行，尤其是超声引导技术，穿刺过程可视化将更精准，并最大可能地避免并发症的发生。

1.体表解剖标记和定位方法

根据神经行程解剖关系可将臀上皮神经分为骨表段、肌肉段、筋膜下段和皮下段。在臀上皮神经的行程中，有6个易被卡压而出现临床压痛的固定点，分别是出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点。臀上皮神经与髂嵴在“入臀点”处关系密切，此点被骨纤维管固定，易引发临床症状。故入臀点阻滞是目前臀上皮神经阻滞最常用的方法，此时臀上皮神经的分支（内侧支、中间支和外侧支）从脊柱纵轴水平到髂嵴的距离大约为5.0、6.5、7.3cm。

（1）入臀点臀上皮神经阻滞：患者取俯卧位。若伸展双腿导致疼痛剧烈，可在膝下垫枕以减小神经张力。在髂嵴水平触及棘突以确定中线，然后旁开6～7cm的髂嵴上缘即为穿刺点。消毒穿刺点周围皮肤，使用22～25G一次性穿刺针，垂直穿透皮肤后略向臀部倾斜，针尖触及筋膜呈扇形注射局部麻醉药或复合糖皮质激素，注意避免进针过深（图2）。

（2）横突点臀上皮神经阻滞：于L3～4棘突间隙外侧3～4cm，确定穿刺点。常规消毒后，局麻下使用长10cm左右的穿刺针，垂直刺入4～5cm，针尖触及横突。回吸无血后注射局麻药1～2ml。用上述方法可以在L₂和L₄横突背侧同时阻滞L₂和L₄后外侧支。

2.超声引导阻滞方法

（1）入臀点入路

患者俯卧，采用低频凸阵探头，横置于髂后下棘，平行髂嵴，参照临床压痛点，将探头向头侧和外侧移动，直到骶骨的声学图像消失并且出现L₅/S₁间隙。继续移动探头，直至L₅棘突和横突进入视野，然后将探头平行往患侧移动，显示L₅横突、髂嵴、竖脊肌和臀大肌的图像（图3）。

将超声探头移动到更近端的棘旁肌，查找高回声卵圆形结构，直到识别到位于髂嵴、胸腰筋膜和竖脊肌外侧缘的一个小脂肪垫，位于高回声脂肪组织内的低回声点代表臀上皮神经的内侧支，可看到筋膜及其下方的臀上皮神经呈小卵圆形结构位于髂嵴内侧。该解剖点有时被称为臀上皮神经的“脂肪隧道”。通过平面内或平面外技术将22G针从超声探头的任一侧插入髂嵴的上级边缘，在皮下脂肪和肌肉之间的筋膜内注射药物，从而通过药液扩散的方法阻滞和松解臀上皮神经（图4）。

将探头向头侧和外侧移动，继续移动探头，扫描并定位背部中线外侧与髂嵴骨面的骨影相交处，旋转探头与髂嵴边缘水平，定位臀大肌的髂骨附着点到臀后线上臀中肌在髂骨附着点并进行斜轴位扫描显示髂骨上缘、皮下脂肪层和臀中肌的图像（图5）。查找高回声卵圆形结构，直到位于髂骨上缘、臀中肌间筋膜之间为注射靶点。通过平面内技术将22G针从超声探头的任一侧插入髂嵴的上级边缘，可实现药物注射后分离皮下脂肪与肌肉间筋膜，从而阻滞和松解臀上皮神经。

由于臀上皮神经较细小，通常情况下在超声图像中难以直接看到，可以通过定位伴行的动脉帮助精准定位。

（2）胸腰筋膜处入路

超声探头沿髂嵴向头侧和内侧移动，可看到臀上皮神经在胸腰筋膜下和髂嵴上方走行。在L_3～4节段水平的横断面，通过胸腰椎筋膜的后层插入阻滞针，靠近髂肋肌的外侧边缘（图6）。采用平面内进针法，一旦在筋膜下看到针尖，采用水分离技术，在神经周围注射抗炎镇痛液，可看到筋膜被药液顶起。

超声引导下臀上皮神经阻滞治疗腰痛临床缓解率可达85.0%～96.0%，疗效超过6个月并维持良好疼痛缓解达9个月。

3.X线引导阻滞方法

患者俯卧位，下腹垫枕以减轻腰椎前凸，前后透视显示髂嵴，金属标记放置在距中线约7cm的髂嵴后上方进针点上。在X线透视下，臀上皮神经病变的最大压痛点通常位于髂嵴内侧。触摸该区域以确认目标，并在髂嵴顶部注射含局部麻醉药/糖皮质激素溶液的抗炎镇痛液（图7）。神经刺激定位装置可帮助确认正确的针尖位置。

4.射频消融法（感觉测试+运动测试定位法）

（1）确诊臀上皮神经卡压，体格检查示存在阳性的“髂嵴点征”，尤其是在坐姿下进行腰椎伸展更容易识别该触发点或“髂嵴点”；

（2）采用俯卧位，下腹部放置枕头以减轻腰椎前凸，提高患者的舒适度，常规消毒铺巾，2%利多卡因1～2ml局部浸润麻醉，使用正位透视片（图7），射频穿刺针沿髂骨上缘，瞄准骨筋膜孔，滑过骨面从髂骨上缘上移3～5mm，位于骨筋膜孔的上内侧。

（3）在50Hz和0.5V下进行感觉测试，如果诱导的感觉与患者的主要疼痛主诉一致，即在2Hz和2V的电压下进行运动测试，如果没有远端运动神经反应，则认为位置良好。

（4）在射频治疗前给予2%利多卡因1～2ml。射频热凝在80℃下进行，持续90s或75s×2个周期。如仍有部分疼痛存在，将针头沿髂嵴向内侧或上外侧重新定位几毫米，以识别导致疼痛产生和/或反射的邻近臀上皮神经分支，重复上述射频热凝消融。考虑到臀上皮神经有多个分支且存在解剖变异，可以采用双极射频消融以取得更可靠的效果。
并发症及其预防

1.并发症

臀上皮神经阻滞的并发症通常与穿刺部位的组织如神经损伤和出血有关，最常见的并发症包括：（1）感染性并发症，如局部脓肿等；（2）由穿刺引起的并发症，如浅表组织损伤、穿刺部位的疼痛、瘀斑及血肿、神经炎等；（3）由治疗引起的并发症，如射频消融时疼痛加剧、出现烧灼感或感觉障碍、感觉减退和异常性疼痛等；（4）由药物引起的并发症，如注射乙醇和苯酚等破坏性溶剂时药液扩散，从而造成组织损伤、坏死、脱落，以及局麻药引起的全身毒性反应等。

2.预防及注意事项

√在使用局部麻醉药和糖皮质激素进行臀上皮神经阻滞时应注意仔细消毒，严格遵守无菌原则，预防感染。

√穿刺部位瘀斑和血肿可通过局部按压预防、冷敷处理。

√进行射频治疗时注意观察询问患者感受，如有不适立即停止治疗。

√为避免阻滞药物误入血管，在穿刺后注射药物前，必须小心回抽。

√超声引导下进行臀上皮神经阻滞可降低穿刺至血管的发生率，减少局部组织损伤。

√穿刺前适当的表面麻醉如利多卡因乳膏，有助于缓解和预防穿刺部位疼痛。

√若注射部位出现持续性局部疼痛，可能代表神经炎和潜在的感染风险，应仔细观察辨别，早期对因对症处理，预防并发症的发生与发展。

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