腰背痛已成为全球致残的首要原因，是一个重大的全球公共卫生问题。为提升腰背痛诊疗服务能力，满足临床诊疗需求，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组系统检索和评价了国内外近年来发表的慢性腰背痛诊疗循证医学证据，严格论证后制定本指南。

表1 GRADE系统证据质量分级及推荐强度说明

定义及分类

慢性腰背痛（cLBP）主要是指病程至少持续12周，低位肋骨边缘以下、臀横纹（水平臀肌折纹）以上及两侧腋中线之间区域发生的疼痛症候群，通常可伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。

cLBP根据病因可分为慢性特异性腰背痛（cSLBP）和慢性非特异性腰背痛（cNSLBP）两大类，其中cNSLBP占85％左右。

病因及发病机制

神志清，精神差，KPS评分70分，NRS评分9分（腰背部、上腹部、胸部）。胸骨及肋骨无压痛，右上腹轻压痛。

1.cSLBP

病因复杂多样，有明显的病理解剖学改变。常见病因包括腰椎间盘退行性变、腰椎小关节病变、骶髂关节病变、腰部肌肉劳损等。脊柱源性疼痛的病理解剖改变包括椎间盘退变和突出、椎管和椎间孔狭窄等。需要指出的是，这些病理改变与cLBP没有必然联系，如某些椎间盘突出、椎管狭窄和椎间孔狭窄患者并没有疼痛症状。

2.cNSLBP

具体病因尚不明确，且没有显著的病理解剖学改变，可能与下列因素相关。

（1）机械性因素：如脊柱稳定性降低、姿势控制不良等。

（2）炎性因素：与促炎因子和氧化应激作用有关。cNSLBP患者血液中C反应蛋白、白细胞介素­1β、白细胞介素­6、肿瘤坏死因子­α等促炎细胞因子显著升高，白细胞介素­10等抗炎细胞因子显著降低，表明炎症细胞因子与cNSLBP相关，cNSLBP病理改变可能发生在分子水平。

（3）社会心理因素：主要与工作满意度、劳动负荷强度、教育程度等相关。

（4）其他因素：如遗传、大脑结构功能改变等。遗传因素和大脑的改变在cNSLBP发生和发展中起重要作用。cNSLBP患者大脑结构发生重构，累及的脑区包括背外侧前额叶、海马、丘脑、颞叶、岛叶和初级感觉皮层等，不仅涉及躯体感觉，还涉及认知功能和情感，导致cNSLBP患者记忆减退、抑郁、焦虑等认知功能和情感障碍。

临床表现（主要指cNSLBP）

1.症状

主要表现为肋缘以下、两侧腋中线之间及臀横纹以上区域的疼痛、不适感，部分伴随着臀部、腿部的疼痛，但不属于放射性疼痛。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降。

2.体征

疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点（扳机点）。临床上检查神经根性体征多为阴性。

3.诱发因素

疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重，经保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。

诊断和鉴别诊断

详细询问病史和仔细体格检查对cLBP诊断至关重要。特别注意识别有无红旗征、黄旗征危险信号存在，红旗征表明患者有其他严重疾病，需要对其进一步评估（表2），黄旗征是影响疾病发展的危险因素（表3）。

表2 红旗征

表3 黄旗征

1.cNSLBP诊断标准

（1）腰部、臀后部、股前后及髋部等部位疼痛，活动、久坐、久站后加重，症状反复发作，时间>12周。

（2）可见腰部局限性压痛点，直腿抬高试验阴性、无神经根性体征。

（3）腰部X线和CT检查均无异常，MRI检查正常或腰椎间盘黑盘征和/或纤维环后缘高信号区（HIZ）、Modic征。

2.cNSLBP鉴别诊断

常见cNSLBP鉴别诊断要点见表4。

表4 常见cNSLBP鉴别诊断要点

治疗

治疗目的是缓解疼痛、减少残疾、恢复功能、避免复发。cSLBP首先应针对病因进行治疗，本指南主要介绍cNSLBP的治疗。cLBP治疗方法主要有一般治疗、物理治疗、中医治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素，非手术治疗是大多数患者的一线选择。

1.一般治疗

一般治疗是cLBP的基础治疗，包括健康教育、自我管理等（表5）。

表5 一般治疗循证医学证据质量分级及推荐强度

（1）健康教育

健康教育主要指通过各种方式，使医患双方形成关于cLBP的诊断、治疗、预防等全面、客观的正确观点，如cLBP的发病率、与生活方式的密切相关性、适度运动的益处等。这不仅可以帮助个人更好地做出健康选择，也可促进专业人员更有效地参与循证实践，从社会层面促进人口健康的方案制定。

（2）自我管理

自我管理是cLBP治疗的核心组成部分，各种临床指南一致推荐自我管理。多指针对cLBP患者生活方式的调整和改变，特别是基于健康教育内容进行针对性的自我管理，涉及饮食、运动、情绪管理、医疗辅助等多个方面。健康教育和自我管理二者相辅相成，在cLBP的全程管理中起到积极的作用。

2.物理治疗

（1）物理因子治疗

物理因子治疗是指应用人工或天然的物理因子（光、电、声、磁、热、冷等）作用于人体，进行疾病防治的方法，已经广泛应用于cLBP的临床治疗（表6）。目前临床上常用的体外冲击波疗法（ESWT）可分为发散式体外冲击波疗法（rESWT）和聚焦式体外冲击波疗法（fESWT）。ESWT对cLBP疗效显著，有时可即时显效。不同物理因子治疗的组合，可提高临床疗效，如激光磁等。

表6 常见物理因子治疗循证医学证据质量分级及推荐强度

（2）运动疗法

运动疗法的目标是减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。运动疗法作为一种简单且无创的治疗方法，已被广泛用于治疗cLBP（表7）。普拉提、麦肯基疗法和功能重建在减轻疼痛强度和功能限制方面较其他类型的运动疗法更有效。减轻疼痛最有效的干预措施是普拉提、身心锻炼和基于核心肌肉的锻炼，减少残疾的最有效干预措施是普拉提、力量训练和基于核心肌肉的锻炼。

表7 常见运动疗法循证医学证据质量分级及推荐强度

3.中医治疗

cLBP中医治疗主要有中医外治法（针刺、拔罐、艾灸、熏蒸、刮痧、推拿、正骨、针刀、内热针、银质针等）和中医内治法（草药和中成药）（表8）。临床上还有一些中西医结合的治疗方法，比如红外光灸等，都有很好的治疗效果。

表8 常见中医疗法循证医学证据质量分级及推荐强度

4.药物治疗

药物是cLBP治疗的一种主要治疗手段，也是最常推荐的治疗方法。应用于cLBP治疗的药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药、曲马多、阿片类药物、中成药等（表9）。NSAIDs和度洛西汀可改善cLBP患者的疼痛和残疾水平。

表9 常用治疗cLBP药物循证医学证据质量分级及推荐强度

5.心理治疗

认知疗法（CT）、正念冥想（MM）和基于正念的认知疗法（MBCT）是治疗cLBP最常用的3种心理治疗方法，相互之间关系密切（表10），能够缓解疼痛强度，改善残疾情况，提高生活质量，减少恐惧回避信念。对于cNSLBP患者，心理干预与物理治疗相结合时更有效。

表10 常见心理治疗方法循证医学证据质量分级及推荐强度

6.数字医疗

数字医疗是把现代数字信息技术应用于整个医疗过程的一种新型医疗方式，已经由电子医疗（eHealth）和移动医疗（mHealth）发展到数字疗法（DTx）。数字医疗可以协助cLBP患者进行健康教育、自我管理，改善cLBP患者的疼痛和残疾，提高临床疗效，还可以开展DTx（表11）。

表11 常见数字医疗循证医学证据质量分级及推荐强度

7.微创介入治疗

cLBP微创介入治疗方法包括注射治疗（表12）、脊柱微创介入治疗（表13）和神经调控治疗（表14）。在一些cLBP介入治疗指南中，推荐数量最多的治疗方法是射频热凝术和小关节手术。

表12 常见注射治疗方法循证医学证据质量分级及推荐强度

表13 常见脊柱微创介入治疗方法循证医学证据质量分级及推荐强度

表14 常见神经调控技术循证医学证据质量分级及推荐强度

8.手术治疗

对于部分反复发作的cLBP患者，可行外科手术治疗，如腰椎内固定术、减压手术等。

小结

cLBP发病率高、致残率高、复发率高，给个人、家庭、社会带来极大的危害和负担。对于患者来说，增加对cLBP的了解，做好自我管理，积极配合医生治疗，对疾病的转归非常重要。对于医务人员来讲，在加强对患者的健康教育、提升自身业务能力的同时，要遵循临床诊疗规范，做好cLBP诊断、治疗及预防。对于政策制定者及相关学术组织来说，要做好cLBP诊疗规范和指南制定，加强行业管理并不断促进cLBP诊疗规范和指南的推广应用。

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