随着选择性钙通道调节剂的发展，离子通道药物越来越多地用于慢性疼痛的治疗。虽然离子通道药物在临床实践中已被证明安全有效，但其用于治疗慢性疼痛的不确定性仍然存在。为规范离子通道药物治疗慢性疼痛的临床实践，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力培训项目成立专家组，对现有医学证据反复讨论，并结合专家临床经验，形成了《2024中国专家共识：离子通道药物治疗慢性疼痛（英文版）》。共识涉及离子通道药物的作用机制及其在特殊人群中使用的建议、禁忌证和注意事项。本文编译了部分要点内容，以飨读者。
离子通道药物的作用机制
多种复杂的病理生理机制参与了慢性疼痛的发生和发展。其中一种机制与感觉神经元的N型电压门控钙通道（VGCC）功能改变相关。当机体受到伤害性刺激或神经损伤时，VGCC打开，大量Ca2+内流激活蛋白激酶C（PKC），促进疼痛的发生和发展。钙离子通道调节剂通过抑制钙离子内流和减少神经递质的释放，减少疼痛传导通路的异常兴奋，达到缓解疼痛的目的。加巴喷丁和普瑞巴林是治疗神经病理性疼痛最常用的钙通道调节剂。
电压门控Na+通道（VGSC）广泛分布于神经元等可兴奋细胞的细胞膜上，主要负责Na+的跨膜转运。VGSC在可兴奋细胞的电信号启动和传播中起关键作用。钠离子通道阻滞剂（包括卡马西平、利多卡因和草乌甲素A[BLA]）,可阻断不同类型的电压依赖性钠通道，抑制过度兴奋的感觉神经元。
离子通道药物在慢性疼痛疾病治疗中的应用
1.慢性神经病理性疼痛
（1）带状疱疹后神经痛（PHN）
建议：钙通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）是治疗PHN的一线药物。此外，5%利多卡因贴剂也可以作为一线治疗，尤其是对于口服药物困难的患者（如吞咽困难的患者），因为利多卡因全身吸收少，无需调整剂量，使用更方便。另外，卡马西平治疗PHN具有一定疗效；然而，其使用证据有限，建议与其他药物联合使用。虽然BLA已被推荐用于治疗PHN，但尚未进行大型随机对照临床研究。
（2）糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP)
建议：推荐钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）治疗DPNP。对于口服药物困难的患者，推荐使用利多卡因贴剂。推荐卡马西平治疗DPNP。BLA也可用于治疗DPNP；但目前尚无大型随机对照临床研究。
2.慢性术后或创伤后疼痛
建议：慢性术后或创伤后疼痛患者，推荐加巴喷丁和普瑞巴林与常规镇痛药物联合使用。
3.慢性肌肉骨骼疼痛（CMP）
建议：建议将抗炎药物（非甾体抗炎药[NSAID]）治疗作为CMP患者的一线治疗。对于应答不佳或有禁忌证（胃肠道和心血管疾病）的患者，可以在NSAID的基础上加用或替代为离子通道药物。此外，对于有明显中枢或外周敏化的患者，或可首选离子通道药物。推荐加巴喷丁和普瑞巴林用于慢性神经性肢体疼痛；而加巴喷丁则被推荐用于治疗慢性下背痛。推荐利多卡因贴剂治疗慢性下背痛和神经性肢体疼痛。推荐BLA治疗椎间盘疾病引起的四肢、颈、肩、腰和腿的关节和软组织疼痛，以及风湿性免疫疾病患者的疼痛。
4.慢性癌症相关疼痛
建议：加巴喷丁、普瑞巴林、利多卡因、BLA可用于癌症相关神经病理性疼痛的治疗和辅助治疗，并可增加阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物剂量。
5.慢性内脏痛（CVP）
建议：加巴喷丁、普瑞巴林和BLA可作为CVP治疗的辅助镇痛药物。
离子通道药物的谨慎使用情况和禁忌证
1.谨慎使用情况
冠状动脉疾病或其他心脏损害（心脏传导阻滞除外）、低血容量或休克。肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、血液系统不良反应史、糖尿病、内分泌紊乱、精神病史、新生儿、早产儿、高龄、体弱者。
2.禁忌证
离子通道药物过敏合并急性心源性脑缺血综合征（A-S综合征）、预激综合征、心脏传导阻滞（包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）、哺乳期妇女、有脊髓病性抑郁症病史、严重血清铁异常、肝卟啉病病史、严重肝功能不全以及急性胰腺炎者，不宜使用离子通道药物。
离子通道药物的不良反应及治疗原则
1.卡马西平
常见的副作用包括视力模糊、头晕、疲劳、恶心和呕吐，主要发生在治疗后1~2周。皮疹、荨麻疹、肝功能不全和甲状腺功能减退较为罕见。粒细胞减少、骨髓抑制、心律失常和肝肾衰竭是罕见的并发症。应特别注意卡马西平停药引起的痛觉过敏。
2.奥卡西平
最常见的不良反应为皮疹、头晕、头痛和嗜睡。不良反应总发生率为45.22%，多为轻度，3~4周后缓解或消失。在治疗期间，有必要监测抑郁、自杀想法或异常行为和情绪变化的迹象。
3.利多卡因贴剂
5%利多卡因贴剂的不良反应为中度皮肤反应，如红斑、皮疹等。口服I类抗心律失常药物（如美西律）的患者和严重肝功能损害的患者应避免使用利多卡因贴剂。静脉注射利多卡因应在有监测和抢救条件的环境下进行。此外，应严格控制药物的浓度、总量和输注速度。对酰胺类局部麻醉药或产品中其他成分过敏者禁用。
4.BLA
未观察到药物耐受、成瘾或胃肠道不良反应。极少数患者出现一过性轻度心悸、恶心、嘴唇麻木或心悸。这种反应为一过性，治疗后可缓解。两次给药间隔不宜<6h。心律失常等心脏疾病患者应慎用BLA。
5.加巴喷丁
常见的不良反应包括头晕、嗜睡、共济失调和外周水肿。戒断的症状包括意识障碍、定向障碍、非特异性胃肠道反应、多汗和震颤。
加巴喷丁用量应根据患者肾功能情况进行调整。用药期间，加巴喷丁的停药或增加新的治疗方案应逐步进行，时间至少为1周。使用吗啡治疗时，加巴喷丁的血药浓度可能升高。即使按规定剂量服用加巴喷丁，患者反应速率也会降低。因此，从事驾驶和操纵复杂机械的个人应谨慎使用。
6.普瑞巴林
不良反应包括头晕、嗜睡、共济失调、头痛、语言障碍和震颤。普瑞巴林可引起外周水肿和PR间期延长，充血性心力衰竭和心功能III级或IV级的患者慎用。
普瑞巴林用量需根据患者肾功能情况进行调整。治疗期间，有必要监测抑郁、自杀想法或异常行为和情绪变化的迹象。
加巴喷丁和普瑞巴林具有成瘾性，突然戒断会增加癫痫发作频率，并产生戒断症状，如恶心、头痛和腹泻。因此，停药时应逐渐减量（至少1周）。
特殊人群使用离子通道药物的注意事项
1.儿童
大多数离子通道药物可用于儿童，但普瑞巴林不适用于<17岁的患者。BLA尚未进行儿童药物试验，因此在儿童中应谨慎使用。虽然甲状腺功能减退是奥卡西平的罕见不良反应，但<2岁的儿童开始奥卡西平治疗前应进行甲基苯丙胺（Meth）检测。
2.孕期和哺乳期注意事项
由于离子通道药物可通过乳汁分泌，因此孕妇不适合服用，哺乳期妇女禁用。此外，同时使用奥卡西平和口服激素避孕药与避孕失败相关。
3.老年人
老年人可根据肝肾功能选择性使用离子通道药物。然而，由于卡马西平常引起认知障碍、焦虑、意识不清、房室传导阻滞和再生障碍性贫血，老年患者对卡马西平更为敏感。因此，这些药物需谨慎使用。BLA尚未在老年人中进行药物试验，应谨慎使用。
总结
本共识基于现有医学证据和专家的临床经验，对离子通道药物如普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因贴剂、卡马西平和BLA在慢性疼痛治疗中的应用提出了建议。目前，加巴喷丁、普瑞巴林、利多卡因贴剂治疗慢性疼痛的证据较为丰富。然而，卡马西平和BLA的证据相对有限。希望本共识能为医生的临床决策提供支持。
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