作者：中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院全军创伤骨科研究所    徐永清

四肢肢体严重损伤一般是由高能量创伤造成，涉及骨骼、血管、神经、软组织的毁灭性损伤，直接后果是肢体血运丧失、功能毁灭，并严重威胁患者生命，常常需要临床综合判断，并用损伤肢体严重程度评分系统（MESS）等辅助决策，是创伤骨科领域最复杂和最富挑战性的难题之一。面对四肢肢体严重损伤，医生团队（骨科、血管外科、整形外科等）面临的最大挑战就是做出“保肢”还是“截肢”的艰难决策。近年来该领域研究逐渐深入，现将肢体严重损伤早期修复重建进展总结如下。

创面相关评估

目前最常用的开放性骨折软组织损伤分型是Gustilo-Anderson分型。该分型根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为Ⅰ～Ⅲ型。顾立强等提出了改良Gustilo开放性骨折分型，将开放性骨折的软组织损伤、缺损类型分为五大类型与若干亚型，补充拓展了Ⅲd、Ⅳ、Ⅴ型（含Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc、Ⅴd型）。在改良分型中，严重创伤、组织缺损主要包括Ⅲb、Ⅲc、Ⅲd、Ⅳ、Ⅴc、Ⅴd型，而肢体毁损伤特指其中的Ⅲd型（节段性肢体毁损伤，远端肢体完整但缺血）、Ⅳ型（广泛性肢体毁损伤）。Ⅴ型原为闭合性骨折，因各种原因转为开放性骨折。Ⅴa型为骨折断端由内向外刺破皮肤；Ⅴb型为医源性手术后皮肤坏死伤口感染；Ⅴc型为皮肤脱套伤后坏死缺损；Ⅴd型为筋膜室综合征切开减压后。需要注意的是Ⅲb/c型，涉及广泛的骨与软组织损伤，感染风险高、截肢率高、治疗复杂，一直是临床治疗难点。

皮瓣修复时机

皮瓣修复的目标是为裸露的骨骼、神经、血管提供健康的软组织覆盖。时机选择至关重要，传统分为“一期”和“二期”，一期皮瓣修复即伤后早期，通常在受伤后7～14d完成。二期皮瓣修复即伤后较晚期，通常在受伤后数周至数月甚至更长时间完成。但现在更倾向于基于创面状况作决策，即创面可彻底清创者行延迟一期皮瓣修复（伤后3～7d）及内固定；不能彻底清创的创面则多次清创，加外固定治疗。

急诊皮瓣修复（伤后24～72h）     Godina认为在伤后72h内完成软组织修复，可以显著降低感染率、皮瓣失败率和再手术率，而且修复越早、效果越好。陈雪松等主张对GustiloⅢB及ⅢC型胫骨开放骨折行急诊修复软组织缺损及血管损伤，认为软组织修复的时机选择与急诊医师是否兼备熟练的显微外科和创伤骨科技术有关。英国骨科协会（BOA）指南2017版也推荐开放性骨折术后72h内完成创面覆盖。目前一般认为急诊皮瓣修复需谨慎选择适应证，通常应满足以下条件：创面清洁、污染轻，经过彻底清创且确认无失活组织残留，血管、神经、骨骼或内固定物需立即覆盖；同时患者全身情况稳定，能够耐受较长时间的手术。优点：一次手术完成覆盖，缩短疗程；尽早封闭创面，极大降低感染风险；有利于骨折愈合和功能早期恢复。缺点：风险高；如果清创不彻底，皮瓣下感染、坏死风险极大，可能导致灾难性后果；对医疗团队的技术和经验要求极高。

延迟一期皮瓣修复（伤后3～7d）——当前黄金标准     芮永军等采用早期内固定联合穿支血管蒂皮瓣修复前臂GustiloⅢB、ⅢC开放性骨折伴软组织缺损，提出早期修复并不代表急诊修复。这是目前最主流、最安全的策略：经过一次或多次计划性清创后，创面干净，肉芽组织开始生长，无坏死组织和感染迹象；创面基底血运良好；患者全身状况已从急性创伤打击中恢复。优点：安全性高；通过多次清创，确保了创面的“清洁度”，大大降低了皮瓣下感染风险；允许对皮瓣进行更从容的设计和准备。与急诊修复相比，成功率显著提高。需注意只有在确认创面绝对清洁后，才能进行皮瓣覆盖。

四肢开放性骨折的固定方式选择——内固定与外固定的比较与考量

这是一个动态决策过程，取决于损伤阶段、软组织条件和骨折类型。外固定架是严重四肢损伤初期处理的“生命线”和“桥梁”。适用阶段与情况：①急诊期/损害控制阶段：患者全身情况不稳定，无法耐受长时间内固定手术；软组织条件极差，存在严重肿胀、挫灭或缺血；为保肢提供快速的骨骼稳定，便于血管、神经修复和软组织护理。②临时固定：作为通向最终内固定的“桥梁”。待软组织恢复后（通常1～3周），拆除外固定架，改为内固定。③最终固定：用于严重粉碎性骨折或骨缺损无法进行内固定时；伴有严重感染风险，不适合内植物时。优点：手术快，创伤小，血运破坏少；不占用伤口区域，方便观察伤口、换药和进行封闭式负压引流（VSD）治疗；可调节，能为软组织恢复提供最佳力学环境。缺点：针道感染风险；患者携带不便，生活质量受影响；骨折愈合率和力线维持不如坚固内固定。另外，外固定架作为临时固定手段具有显著优势，但长期保留存在诸多问题：针道感染率可达17.2%，关节僵硬发生率高达38%，且生物力学稳定性不足易导致延迟愈合。在全身情况稳定、骨折部位彻底清创后，如能在伤后7d内完成对创面良好的软组织覆盖，在钉道无感染情况下可移除外固定架，同期更换为内固定治疗。内固定（钢板、髓内钉等）是追求解剖复位和早期功能锻炼的“终极手段”。适用阶段与情况：①二期/终极重建阶段：必须在软组织条件良好、创面完全覆盖后进行；患者全身情况稳定；无活动性感染迹象。②骨折类型：关节内骨折，必须解剖复位，坚强内固定；长骨骨干骨折，髓内钉是“金标准”；简单骨折类型，易于获得稳定固定。优点：提供坚强固定，有利于骨折愈合和早期关节活动；患者舒适度高，便于护理和康复。缺点：手术创伤大，会进一步破坏骨膜血运；内植物是细菌的“避风港”，一旦感染，处理极其困难。

严重肢体损伤、污染严重不能彻底清创的处理

对于像旋耕机损伤这样的严重病例，以及高能量损伤、火器爆炸伤、严重污染的创面。在不能彻底清创情况下，建议分阶段处理：第一阶段（急诊/清创期）：固定方式为外固定架。迅速稳定骨折，为血管吻合和反复清创提供条件；软组织彻底清创，应用VSD，不能一期闭合或皮瓣修复。第二阶段（观察与等待期，3～7d）：①进行计划性多次清创；②持续使用VSD，直至创面清洁、肉芽新鲜；③监测患者全身和局部情况。第三阶段（重建期，伤后3～7d或更晚）：①软组织：行延迟一期皮瓣修复（如游离皮瓣、带蒂皮瓣）覆盖创面；②骨折：如果软组织愈合良好，无感染，在此期间或稍晚（如伤后2～3周）将外固定架更换为内固定（髓内钉或钢板）。如果软组织情况仍不理想或存在感染风险，则继续保留外固定架作为最终固定。

急诊严重开放性骨折的感染控制

急诊清创采用联合抗生素骨水泥填充骨缺损的综合治疗方案。通过局部缓释高浓度抗生素，有效清除和抑制细菌，显著降低患者术后血清炎症指标（如C反应蛋白、红细胞沉降率、IL-6、TNF-α）。实现感染预防，同时提供机械支撑以维持骨结构稳定性。材料从传统聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，向可降解的磷酸钙骨水泥不断创新。包括可降解的万古霉素水凝胶，这种材料在完成药物释放和支撑使命后可在体内降解，避免二次取出手术。对于软组织损伤严重，无法立即进行皮瓣移植覆盖创面的患者，急诊处理时可以采用抗生素被覆骨水泥钢板进行临时固定。这种钢板表面覆盖抗生素骨水泥，可有效防止细菌黏附，降低感染风险。同时，使用VSD技术临时覆盖创面，可有效引流创面渗液，促进创面愈合，为后续皮瓣移植创造条件。抗生素被覆骨水泥钢板相比于外固定支架更加稳定、有助于关节功能锻炼，且内固定装置更舒适，可避免针道感染等并发症的发生。对于大段骨缺损采用诱导膜技术（Masquelet技术），当万古霉素骨水泥作为间隔器填充骨缺损时，会在其周围形成一层富含血管和生长因子的生物膜。这层“诱导膜”能为二期植入的自体骨提供血运和保护，显著提高植骨成功率。还可选择Ilizarov技术治疗大段骨缺损，也可采用Ilizarov骨搬运技术或带血管游离骨瓣移植同时修复骨与软组织缺损；缺点是部分患者带架治疗时间较长，对生活和康复带来一定影响。

对于伴有大段骨缺损的严重损伤，可采用万古霉素骨水泥与3D打印假体联合治疗，采用分期治疗策略，一期使用万古霉素骨水泥控制感染，二期植入3D打印个性化微孔钛假体。这种假体能与骨骼更好地整合，并提供即时稳固的力学支撑。如果同时存在软组织缺损，结合皮瓣移植技术，可以显著提高保肢成功率。在严重肢体损伤中，已有早期（如7d内）完成皮瓣修复、同时使用万古霉素涂层钛板内固定并成功避免感染的经验。基于此，是否可将微孔钛假体也于7d内植入，以进一步缩短疗程、优化重建效果，值得进一步深入研究。

金黄色葡萄球菌疫苗在肢体严重损伤中的应用

重组金黄色葡萄球菌疫苗主要针对骨科手术目标人群，旨在预防术后金黄色葡萄球菌感染。成都欧林生物科技股份有限公司开发了一种重组五抗原金黄色葡萄球菌疫苗（rFSAV），由5种重组金黄色葡萄球菌抗原组成：Hla、SpA、SEB、IsdB和MntC。该疫苗不仅能促进调理吞噬作用，还能通过免疫后的小鼠血清中和Hla的溶解活性，并防止SpA介导的小鼠脾脏B细胞损耗，在临床前小鼠实验中显示了良好疗效，目前正在Ⅲ期临床试验阶段。该疫苗的特点是在疫苗配方中加入了Hla和SpA，能抑制金黄色葡萄球菌的免疫逃逸。

中国人民解放军陆军军医大学创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室开展了一项针对择期闭合性骨折手术患者的随机、双盲、安慰剂对照、多中心2期临床试验，评估了rFSAV疫苗的安全性与免疫原性。该研究在中国10个临床中心进行，将348例18～70岁接受闭合性骨折择期手术的患者按1∶1随机分为rFSAV组（174例）与安慰剂组（174例）。疫苗接种方案为第0天接种两剂、第7天接种一剂。研究全程维持双盲设计。安全性结果显示，在术后180d内，rFSAV组与安慰剂组的总体全身不良事件发生率分别为40.24%与33.72%，差异无统计学意义；未出现3级局部不良事件。免疫原性分析表明，首次接种后第7天开始，针对5种抗原的特异性结合抗体水平明显上升，并于10～14d达到峰值；吞噬细胞介导的抗体反应也显著高于基线，提示rFSAV疫苗在接受闭合性骨折择期手术患者中是安全且耐受性良好的，它通过围术期免疫接种程序，引发了快速且强烈的特异性体液免疫反应。这些结果为进一步临床试验提供了证据，以确认疫苗的有效性。

总结与展望

严重肢体损伤的救治已形成以“分期处理、感染防控、骨与软组织一体化重建”为核心的救治体系。当前，延迟一期皮瓣修复结合动态固定策略（外固定过渡至内固定）已成为主流，显著提升了保肢成功率。对于复杂感染与骨缺损，抗生素局部缓释技术（如万古霉素骨水泥）与骨再生技术（如Masquelet技术、Ilizarov技术）的应用取得了良好效果。未来，治疗将更加趋向“精准化与个体化”。3D打印技术能实现假体的个性化匹配与早期植入，可能进一步缩短疗程。新型疫苗（如重组金黄色葡萄球菌疫苗）有望从源头降低感染风险。同时，生物工程技术（如可降解支架、生长因子调控）与智能化诊疗方案的结合，将为严重肢体损伤的功能性重建开辟更广阔的前景。

来源：中国修复重建外科杂志2026年1月第40卷第1期