作者：中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科 徐双园
眩晕是指没有自身运动时出现运动错觉，或在正常头部运动时产生扭曲的自身运动错觉。既往研究发现脑力劳动人群眩晕的患病率为体力劳动人群的2倍多，40~60岁为高发年龄段，女性更容易患病，城市患者占71%，且随着教育程度的增加患病率明显增加。颈性眩晕是指由颈部位置改变引起的眩晕或起源于颈部的眩晕，通常与颈椎病有关。颈性眩晕的诊断目前没有金标准，仍参考2010年眩晕诊治专家共识来诊断，至少应符合以下特征：（1）头晕或眩晕伴随颈部疼痛；（2）头晕或眩晕多出现在颈部活动后；（3）部分患者颈扭转试验阳性；（4）颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等；（5）多有颈部外伤史；同时排除了其他原因（脑、眼、耳等其他疾病）引起的眩晕。针对颈性眩晕，临床上主要采用手法治疗和功能锻炼等保守治疗手段，对患者没有创伤，更容易被接受，而且确实被证实有很好的临床疗效。笔者主要就颈性眩晕的发病机制及相关手法治疗和功能锻炼进行综述，为其临床治疗提供依据。
发病机制
交感神经学说 颈部交感神经是伴随椎动脉的重要神经，其发出大量细支支配钩椎关节囊、后纵韧带、黄韧带、硬脊膜。当上述结构内交感神经纤维受到刺激时，容易引起颈交感神经节异常兴奋，兴奋的颈交感神经节可通过脑－脊髓反射和脊髓反射引起包括椎动脉在内的脑供血血管强烈收缩，脑供血不足，从而产生眩晕感。李春根等的低温等离子髓核消融术以及任龙喜等的经皮激光椎间盘减压术均可使颈性眩晕患者的症状得到明显改善，这两种术式均能使椎间盘体积缩小，压力降低，从而显著减轻对后纵韧带及硬脊膜上交感神经纤维的刺激。这为颈性眩晕与交感神经关系提供了实证依据。
本体感觉异常学说 有研究发现，50%的颈部本体感受器位于C1~C3小关节囊中，颈部肌肉、韧带、椎间盘中也存在丰富本体感受器。有研究表明，眩晕患者病变颈椎间盘中鲁菲尼小体的分布较正常椎间盘更为丰富，且其丰富程度与眩晕的发病率呈正相关。增多的鲁菲尼小体会产生异常信号，这些异常信号会使颈部深层肌肉活动增加，进而导致肌肉紧张。Peck等的研究证实，小肌肉的肌梭密度明显高于大肌肉。因此当枕下小肌群出现外伤、炎症或退变等异常情况时，异常信号会由肌梭Ⅰa和Ⅱ类传入纤维整合成异常的颈部本体感受，传至中枢，由于与前庭等感觉信息不匹配，最终引起眩晕、站立不稳的主观感觉。
椎动脉激惹学说 目前认为相对于直接受压，颈椎活动时引发的椎动脉刺激性痉挛导致脑血流一过性减少，更有可能是导致颈性眩晕发作的原因。李中实等通过颈椎运动负荷试验结合近红外线光谱仪监测脑血流量变化，发现颈性眩晕患者椎—基底动脉供血区的脑血流出现显著变化；动态监测数据显示，颈椎运动可诱发该区域血流动力学异常，为脑供血不足学说提供了关键证据，揭示了血流动力学紊乱是颈性眩晕的重要病理生理基础。Chang等采用三维伪连续动脉自旋标记技术（3DPCASL）进一步观察了颈性眩晕的血流动力学特征，发现患者在颈椎过度屈伸运动后，背侧脑桥区脑血流量从基线值50.5mL/100g/min显著下降至44.5mL/100g/min。而这一区域正是前庭神经核所在解剖位置，前庭神经核作为前庭神经信号上传至中枢的重要中继站，其局部缺血可能导致前庭-中枢通路异常，从而引发眩晕症状。这些发现不仅明确了椎动脉供血不足在颈性眩晕中的关键作用，更为临床诊断提供了可量化的评估指标。
生物力学异常学说 颈椎在克服重力保持头颅中立和支持颈部活动中发挥重要作用，而保持颈椎内外平衡对颈椎功能发挥不可或缺。颈椎内平衡以椎间盘和韧带为基础，外平衡以颈部肌肉为基础；颈椎间盘变性后椎间隙变窄加之周围韧带相对增长导致颈椎内平衡功能减退，椎体向前或向后滑移。这时通过锻炼颈部肌肉（即增强外平衡）可增加颈椎稳定性。颈部肌肉小而薄，肌腱短，相互交叉，使得颈椎活动自如，但也因肌力小、耐力差而易于劳损。颈椎深层肌肉，即所谓核心肌肉对颈椎稳定性及力量传导有重要作用。长期低头或头前伸使颈背部浅表肌肉劳损，而深层肌肉因激活减少出现萎缩，导致颈椎外平衡功能减退，颈椎稳定性下降，继而刺激或压迫周围神经、血管，出现颈背僵痛、眩晕症状。
肌筋膜链相关学说 肌筋膜链是指由肌肉、韧带及相关软组织按照特定层次和方向，由筋膜直接相连或以力学形式间接相连所形成的链条式结构。这一理论认为人体肌肉、骨骼及结缔组织是一个整体，打破了传统医学意义上的“肌肉孤立论”。枕下肌群位于后表线中央，虽然小，却含有大量本体感受器，是后表链的功能核心。1995年，Hack等发现头后小直肌、寰枕后膜、硬脊膜之间存在纤维联结，并将该纤维命名为肌硬膜桥。后续研究进一步发现，枕下区的头后小直肌、头后大直肌及头下斜肌共同参与肌硬膜桥的组成。当枕下肌群劳损、后表链筋膜粘连致使张力增加时，一方面，可直接压迫其包裹的肌肉，刺激本体感受器传入异常信号，从而产生眩晕；另一方面，增加的张力还可能通过肌硬膜桥传递到硬脊膜，牵拉硬脊膜致使其张力改变，进而导致颈部本体感觉输入异常，平衡能力下降。
体液因子相关学说 研究发现颈性眩晕患者的血浆内皮素（ET）、去甲肾上腺素（NA）以及神经肽-Y（NPY）等水平明显升高，ET、NPY水平升高，抑制降钙素基因相关肽（CGRP）、乙酰胆碱及P物质等舒血管因子分泌。颈部肌肉劳损产生的无菌性炎症，一方面能活化交感神经系统，促进NPY释放，NPY可直接作用于血管平滑肌，使血管收缩，还能增强其他缩血管物质的缩血管作用；另一方面能产生一种称为外周敏化的机械刺激放大作用。血管收缩导致的缺血缺氧状态进一步促进缩血管因子的分泌释放，从而形成恶性循环，诱发动脉反射性痉挛。
偏头痛相关学说 偏头痛是临床常见的原发性头痛，常伴有眩晕及颈部肌肉疼痛僵硬。Blaschek等认为颈部肌肉筋膜与三叉神经存在某种联系。当颈部肌群劳损及筋膜粘连时，可刺激三叉神经放电增加，三叉神经与同侧前庭内侧核存在双向联系，三叉神经放电异常增多时，会影响前庭系统对本体感觉的整合，从而产生眩晕表现。
心理与情绪变化相关学说 随着现代医学模式向生物-心理-社会模式转变，心理情绪变化与躯体症状的相关性日益受到关注。有研究发现，眩晕和情绪、前庭平衡神经系统与控制情绪的相关神经核团（蓝斑核、中缝背核、海马等）存在紧密联系。当情绪出现异常时，神经核团生物胺释放量发生改变，进而影响前庭平衡核团功能，最终产生眩晕等不适症状。在临床工作中也同样发现，将近一半的眩晕患者伴有焦虑等心理情绪异常，眩晕与心理情绪异常相互影响、相互促进，形成恶性循环，严重影响患者生活质量。近年来颈性眩晕患者呈年轻化趋势，临床表现为主诉重，体征轻，且颈椎器质性病变不明显。症状产生多与长期伏案、低头看手机等不良习惯有关。
目前，关于颈性眩晕的机制学说最终都指向椎动脉及颅内相关血管痉挛，以及本体感觉整合异常这两个关键问题。而追根溯源，这些异常大多是由颈椎退变、椎体序列紊乱，以及颈部肌肉筋膜的异常状态所引发。绝大多数患者存在颈后肌肉僵硬、椎旁肌肉压痛以及软组织肿胀等情况。颈部周围肌肉异常，致使颈椎稳定性下降，进而刺激椎旁交感神经，诱发椎动脉痉挛，导致椎基底动脉系统供血区域（特别是前庭神经核）血流灌注不足，最终引发其功能异常，产生眩晕症状。另一方面，颈后肌肉劳损及软组织肿胀会导致后表链筋膜粘连，张力增加。这种情况不仅可直接压迫或牵拉其包裹的肌肉，刺激本体感受器传入异常信号，还可能通过肌硬膜桥传递到对痛觉敏感的硬脊膜，改变硬脊膜张力，从而产生头晕头痛症状。由此可见，目前机制学说之间多数存在联系，而且在临床工作中也发现患者发病通常是多种机制共同作用的结果。
手法治疗
手法治疗通过矫正脊椎力线，促使脊椎恢复至正常解剖位置与生理曲度。随着脊椎恢复正常状态，与之相关的肌肉的长度及受力方向得以恢复正常，因劳损、炎症而粘连的筋膜也得以松解。这一系列变化既能有效优化肌肉的长度-张力关系，又可显著改善局部血液循环。
中医手法治疗 传统推拿 推拿将特定手法和功法作用于患者体表特定部位和穴位，纠正颈椎关节紊乱，减轻血管痉挛与神经刺激，缓解肌肉僵硬及软组织肿胀，增加脑部供血，缓解疼痛。有研究表明，寰枢关节紊乱及周围软组织病变可能是导致颈性眩晕的主要病因。寰枢关节解剖位置关系改变，一方面会牵拉刺激椎动脉，另一方面可能刺激周围交感神经间接导致椎动脉痉挛。颈动脉痉挛进而引发前庭缺血，导致空间定位平衡出现异常。此外，有研究表明，推拿能够降低交感神经活性，减少NPY和ET-1的释放，从而改善椎基底动脉血液循环。
三部推拿 范炳华等认为颈性眩晕是因颈部病变导致血流障碍而致，其在三维计算机断层摄影血管造影（3D-CTA）指导下根据椎动脉不同节段形态学改变，将椎动脉分为椎动脉起始段（V1段）、横突孔内段（V2段）、椎动脉寰枕段（V3段），对椎动脉进行精准定点、定位、定方向，并根据分段提出三部推拿法：V1段行按揉法，左右交替10min；V2段行一指禅推法，左右交替各10min；V3段行一指禅推法，左右各10min，5次为1个疗程，2个疗程后眩晕主症评分明显改善，椎动脉及椎-基底动脉流速慢的血流速加快，流速快的血流速减慢，颅内段痉挛纤细血管断续不显影的情况也有明显改善。
龙氏治脊推拿 龙氏治脊推拿疗法依据解剖学和生物力学等原理，运用“四步手法”对脊椎关节错位进行精准复位。第一步放松手法松解软组织；第二步正骨手法纠正颈椎错位，第三步强壮手法进行分筋理筋，松解挛缩；最后一步手法推拿揉按痛区。宁振振等应用龙氏正脊手法治疗颈性眩晕，每日1次，10天为1个疗程，治疗1个疗程后，无论在眩晕程度、频度、持续时间还是颈肩痛程度都得到显著改善。推拿是一种易操作、见效快的治疗方法，但并不是所有颈部不适患者都适用于推拿手法，急性软组织损伤、年老体虚、有出血倾向、血管条件较差及存在骨折等情况时，不建议行推拿治疗。
脊柱定点旋转手法 方军对84例颈性眩晕患者行脊柱定点旋转复位治疗，相较传统中药治疗，其在减轻患者眩晕、颈痛等症状上更胜一筹。该手法通过触诊确定病变棘突、关节突、关节囊位置以及压痛点，以颈椎抱头旋转牵引推法进行复位，推、拨、拿等手法放松颈部肌肉，改善血液循环，消除炎症水肿。该手法亦通过整复关节错位纠正颈椎不稳引起的小关节紊乱，5次为1个疗程。治疗后患者临床症状明显缓解，颈椎动脉痉挛指数及寰枢关节的位移指数明显改善。需要注意的是，对于年老患者，尤其是伴有骨质疏松的患者，操作时必须特别把控好力度大小，而对于急性期根性症状严重的患者，使用该手法有可能会加重神经根炎症。
脊骨神经医学（chiropractic） 脊骨神经医学以脊柱解剖学、生物力学以及影像学为基础，通过激发疼痛或者运动触诊确定治疗区域，运用精细手法矫正移位椎体，纠正错位小关节，使痉挛、移位的肌肉恢复至正确解剖位置，从而解除因椎体位置改变、关节错位所导致的脊神经或血管压迫。基于这种治疗原理，脊骨神经医学对因椎体不稳型颈椎病（例如交感型、椎动脉型）导致的眩晕及疼痛均适用。Carrasco-Uribarren等对眩晕患者采用一种高速低幅的牵引整脊手法联合按摩进行治疗，隔天治疗1次，共进行3次干预，1个月随访结果显示，治疗组眩晕程度较对照组降低了60%，同时，治疗组因颈部疼痛及眩晕导致的日常生活功能障碍也得到显著改善。
Mulligan小关节松动术（SNAGs） SNAGs是由新西兰物理治疗师BrianMulligan提出的一种治疗颈性眩晕的手法。其核心手法是：患者头部朝眩晕方向移动，治疗师一手固定头部，另一手拇指于关节突关节平面滑动。若颈椎伸展或屈曲引发症状，对棘突滑动治疗；因旋转致晕，则对横突滑动。滑动中若出现不适可缩小颈部运动范围、微调滑动角度或停止。通常重复滑动6~10次，每次维持10s。SNAGs手法通过滑动纠正小关节错位，恢复小关节活动度，使颈部关节肌肉中的本体感受器和痛觉感受器信号传入正常化，改善眩晕症状。Micarelli等以无效激光作为安慰剂对照，4周共6次干预，发现SNAGs能显著降低眩晕患者的眩晕感与颈部疼痛感。
目前国内外手法治疗主要针对小关节错位、紊乱或颈部软组织病变导致的颈型、椎动脉型及交感神经型颈椎病眩晕症状，而对脊髓型颈椎病，目前大部分国内外学者认为一旦确诊，应尽早行手术治疗，而非手法治疗。此外，还需要注意，无论是国内的推拿、复位，抑或是国外脊骨医学等手法，在损伤的急性期、炎症期以及存在骨折时严禁使用。同时治疗力度、方向、时间及频率要恰当，不足或者过度的手法治疗对于患者而言可能疗效不佳、加重眩晕甚至产生神经压迫等严重不良后果。
功能锻炼
颈性眩晕患者颈部后伸力量明显减弱，通过功能锻炼增强颈部肌肉力量和弹性，提高颈椎稳定性后，眩晕症状可得到明显改善。功能锻炼可强化薄弱肌肉，调整失衡的肌肉外平衡，且安全性较高，对于慢性以及轻症患者而言，具有较大的可操作性。但由于锻炼需要一定时间才会显现效果，因此不适用于急性期发作的患者。
肌肉能量技术（MET） MET主要基于等长收缩后放松和交互抑制的原理。当颈部肌肉主动收缩时，其张力会增加，腱器官感受到张力的增加，会抑制肌肉收缩，从而使肌肉放松，肌肉放松后，再对肌肉进行被动拉伸，此时，肌腱感受到肌肉长度变化，会引起保护性收缩，以防止肌肉过度拉长，而这一收缩又会再次激活腱器官的保护性机制。通过这种节律性肌肉收缩和放松，可以提高肌肉柔韧性，增强肌肉控制能力，改善力量失衡，增加关节活动范围。此外，这种技术还会影响淋巴和血流的速率，从而改变间质压力并改善跨毛细血管血流，进而降低外周伤害性化学介质（如细胞因子）的敏感性。交互抑制则主要通过主动收缩目标肌的拮抗肌，使目标肌得到放松。此外，有节奏的肌肉运动还可减轻局部水肿、促进血液循环，降低交感神经张力。
麦肯基疗法（McKenzietherapy） 1956年，新西兰物理治疗师RobinMckenzie首次提出了麦肯基疗法。该疗法通过坐位头部回缩、坐位颈部伸展、平躺头部回缩及平躺颈部伸展等运动，能够减轻颈椎周围肌肉的紧张程度，恢复颈椎正常的前凸曲度。从根源上减轻颈椎所承受的异常压力，同时增强颈部深浅层肌肉的力量，长期坚持练习还可以逐渐增加颈椎活动范围。麦肯基疗法对于病情相对较轻的神经根型颈椎病及椎动脉型颈椎病患者效果更为显著。然而，由于该疗法需要患者主动参与，并且主要侧重于改善颈椎的力学结构和肌肉功能，对于急性发作性、严重不适以及椎动脉型和脊髓型颈椎病患者来说，操作性较差。
颈深屈肌锻炼 颈深肌群在支撑颈椎前凸以及颈椎稳定性方面具有重要作用。目前，对于颈深屈肌锻炼，较为认可的方法是一项类似“点头”动作的颅颈屈曲训练。患者枕下放置一压力生物反馈装置，根据自身具体情况调节装置压力，指导患者进行“点头动作”。该训练通过激活颈深肌群，增强肌肉耐力保持颈椎前凸与稳定性的同时，还可以改善颈椎的位置感和运动感，协调头部运动。此外，颈深屈肌训练会引起局部肌肉收缩，产生的信号通过传入神经纤维上传，激活内源性阿片肽系统，促进β-内啡肽和脑啡肽的合成释放，进而改善临床症状。因此，该训练更适合于颈前屈、颈椎曲度异常及颈椎不稳患者。
下斜方肌强化训练 颈部肌肉失衡会连带肩部肌肉异常。情况严重时，还会出现典型的肌肉失衡模式———上交叉综合征。斜方肌在维持肩颈姿势以及肩胛骨运动中发挥重要作用。Park等在常规肩胸稳定训练基础上，增加下斜方肌强化训练。方法为：患者俯卧，先肩肘屈曲，双手置于脑后，抬离床面保持10s；再双手放头前，屈肘90°、大拇指朝上，维持10s；最后双上肢外展120°、微屈肘，维持10s。每周3次，持续4周；同时进行下斜方肌训练，能更有效改善肩胸肌肉失衡，增强颈肩稳定性，增加肌肉厚度与收缩速度。该训练尤其适合轻症、慢性眩晕患者及圆肩综合征、上交叉综合征患者。这一治疗方法也充分体现出在颈性眩晕治疗中，将治疗范围从单纯颈部区域扩展到头颈胸肩胛带的重要性。
悬吊运动（SET） SET是近年新兴的一种神经肌肉激活技术，具有无痛、安全、易操作和起效快的特点。其通过检测肌肉薄弱环节，为患者提供针对性的运动训练。颈部悬吊时，颈椎处于不稳定状态，为维持平衡，颈椎深层稳定肌会被激活，力量得以增强，进而增加颈椎稳定性。此外，有研究报道SET也能刺激本体感觉。悬吊具体做法如下：患者上半身伸直并悬空，治疗师手动抖动悬吊绳，同时指导患者进行闭链头颈部搭桥运动、左右侧屈旋转、侧卧位搭桥等动作，保持各姿势至疲劳，5～6次为一组。对于颈椎不稳定的患者，通过该训练可以有效强化外平衡的内外层肌肉，提高手法治疗的效果。
中医功能康复锻炼 传统中医功能锻炼包括五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳等。其通过肢体主动运动恢复躯干及四肢功能活动，颈椎导引可以缓解肌肉疲劳，调节肌肉收缩及关节滑动，强化椎体外平衡，达到防治颈部疼痛及眩晕的目的。
五禽戏 五禽戏为华佗创制，通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟等动物动作编制而成。每个动作都设计成左右对称的形式，既安全又易学，有助于身体左右两侧平衡发展，其动作中的虎举、鹿抵、鸟飞、熊晃等姿势能增加颈椎的屈伸活动范围，拉伸颈部肌肉，增强肌肉的收缩和舒张能力，提高颈部肌肉对颈椎的固定和支撑作用，减少因肌肉力量不足导致的颈椎错位。同时五禽戏作为一种全身性运动，在练习过程，身体的血液循环会加快，颈部作为身体重要部分，其血液循环会得到明显改善，良好的血液循环可带走颈部肌肉运动过程中产生的代谢废物，缓解肌肉疲劳。
八段锦 八段锦是我国传统健身方法，于宋朝基本成形。其“两手托天理三焦、五劳七伤往后瞧”等动作可拉伸斜方肌、颈夹肌、胸锁乳突肌等相关肌肉以及筋膜、韧带等，缓解肌肉僵硬痉挛；“左右开弓似射雕、摇头摆尾去心火”等动作可锻炼颈肩部肌肉，更好地维持颈肩胸背部肌肉的动态稳定与功能协调，同时头部和身体的协调转动、摆动，使颈部肌肉在不同方向上承受阻力，能进一步增强颈部肌肉的收缩能力和耐力，使颈部肌肉更加有力地保护颈椎。谢福的研究报道在药物、针灸等常规治疗基础上结合八段锦锻炼治疗颈椎病患者，颈部症状与颈椎功能改善有效率达到92.86%，显著优于常规治疗。
易筋经 易筋经是中国特有的功能锻炼功法，现广为流传的是易筋经十二式。其中许多动作需要肌肉进行收缩舒张，如“韦陀献杵第三势”，头向上顶，下颌微收，双手上举，这种头部姿势调整能对颈椎起到自然的牵引作用，帮助伸展颈椎关节，同时颈肩背部肌肉也会参与保持头部及上半身姿势稳定，可有效锻炼肩背部肌肉，增强肌肉对颈椎的保护作用，提高颈椎在各种动作中的稳定性。胡吴斌等的研究报道采用易筋经第七式“九鬼拔马刀”联合针推治疗颈椎病，其抬头后仰等动作可拉伸颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织，解除肌肉痉挛、筋膜粘连，且长期锻炼可强化颈部薄弱肌肉，恢复颈椎正常生理曲度，缓解颈椎病临床症状。
太极拳 太极拳是中国武术中的一种拳法，动作轻柔舒缓。其以腰为轴，带动全身各部位协调配合，完成圆弧动作。行拳时，需让人体四肢百骸充分放松，其中“虚领顶劲”能端正颈椎，放松颈部肌肉，实现肌肉间的协调平衡，提高脊柱神经肌肉的控制能力。整套太极拳从“起势”到“收势”，动作的虚实变化、姿势的过渡转换，都紧密衔接、连贯一气，绵延不绝。长期练习，能让气血、经络通畅，舒展筋骨，加速血液循环，增强肌肉耐力，强化骨骼、关节、肌肉和韧带的功能。
结语
目前针对颈性眩晕的手法治疗和康复锻炼方法众多，多数学者在治疗时常选用多种方法联合应用。治疗颈性眩晕的过程，也是对其发病机制探索的过程。手法治疗见效快，可在短时间内缓解症状；头颈肩部功能锻炼通过强化头颈肩部核心肌群，松解局部肌筋膜粘连，恢复肌肉筋膜平衡，可达到长期改善颈性眩晕和预防复发的目的。两种保守治疗方法相辅相成。今后的研究应将手法治疗与功能锻炼内容模块化，个性化分析患者自身病情，建立最优康复治疗方案。
来源：中国脊柱脊髓杂志2025年第35卷第3期
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