踝关节有两条主要韧带，即外侧韧带和内侧韧带，限制足过分内翻和外翻。大多数踝部扭伤都与外侧韧带损伤相关（高达90%），而内侧韧带受损概率较小。外侧韧带由不连续的三条独立韧带组成：距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带（图138.12）。
图138.12 踝关节外侧韧带
1. 外侧韧带损伤发生的机制
90%踝关节损伤是由内翻暴力引起的。绝大多数踝关节扭伤发生在踝关节处于跖屈位
时，如跳跃或踩在不平的地面着地时。
（1）踝关节内翻
➤踝关节跖屈，距腓前韧带损伤（50%～60%）。
➤踝关节中立位，跟腓韧带损伤（10%）。
➤踝关节背屈位，距腓后韧带损伤（5%）。
注：距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤占15%～25%。
（2）踝关节外翻
➤踝关节跖屈或中立位时，主要损伤内侧韧带前部。
踝关节损伤的分类列见表138.2。
表138.2 脚踝关节韧带损伤的分类（改编自Litt）
2. 临床表现（踝关节外侧韧带损伤）
➤不能控制踝关节。
➤不能承重。
➤不适的感觉与受伤的严重程度成正比。
➤淤血（可持续12～24 小时），提示损伤较严重（图138.13）。
➤可伴随功能障碍：在不平地面行走困难。
图138.13 踝关节外侧韧带撕裂伴有明显淤血
3. 体格检查
应尽快进行。
➤注意有无肿胀和出血。
➤触诊骨性标志和3条外侧韧带。
➤检查关节有无不稳定和活动范围受限。
➤常见表现是外踝前部圆形肿胀。
➤检查踝关节正位的稳定性（前拉测试）。
➤检查距骨倾斜度（牵拉测试）。
4. 是否潜在骨折
严重的扭伤要考虑可能合并骨折——通常是外踝或第5跖骨处。如果患者扭伤后能自行行走，无更多不适症状，一般不考虑合并骨折。
X线检查的指征：
➤踝部扭伤后立即不能承重。
➤扭伤后立即出现肿胀和淤血。
➤骨性标志处明显疼痛。
➤踝关节活动时疼痛。
➤触诊或活动时有捻发音。
➤第5跖骨底疼痛。
➤其他特殊情况。
5. 渥太华诊断原则（针对足踝部行X线检查）
本原则快速、可靠，可对踝关节或足部损伤患者是否需行X线检查排除骨折提供帮助。
（1）踝关节损伤
如果患者内踝或外踝疼痛，且伴有以下一项时，则须进行X线检查。
➤腓骨远端6cm内（外踝后端）触诊有压痛。
➤胫骨远端6cm内（内踝后端）触诊有压痛。
➤损伤后或检查时踝关节出现承重不稳。
（2）足部损伤
如果足中部疼痛或出现下列症状之一时应行足部X线检查，以排除足中部骨折。
➤第5跖骨底有压痛。
➤舟状骨处有压痛。
➤受伤即刻不能自行行走。
6. 治疗
踝关节韧带损伤的治疗措施取决于其损伤的严重程度。大多数Ⅰ度和Ⅱ度损伤只需保守治疗，即可在1～6 周痊愈，但是对于Ⅲ度损伤的治疗却存在争议。
（1）Ⅰ度损伤
R：患肢休息48个小时，休息时间决定于受伤的程度。
I：受伤后48小时内每3～4 小时冰敷20分钟。
C： 加压包扎（如用弹性绷带包扎）。
E：抬高患肢以消除肿胀。
A：镇痛药（如对乙酰氨基酚±可待因）。
R：观察48小时，若病情无加重继续观察7天。
S：专业包扎。
受伤后48小时或者直到站立时无疼痛前需借助拐杖移动，并鼓励患者尽早勇敢地用脚受力和做一等长运动。48小时后无需冰敷，并且可以用热水泡脚。在沙滩上行走（如海边）是较理想的康复措施。2周后可正常活动。
专业包扎：在消除肿胀后，可对韧带撕裂处进行牢固的包扎。包扎可很好地缓解肿胀和进行早期活动。
方法：
➤踝部处于中立位，用长背带或吊带将足保持在该位置。
➤在受力点放置小的保护垫。
➤用1～2条6～8cm宽的绷带从小腿内侧中部向下绕过脚后跟至小腿外侧中点，并使踝关节轻度外翻（图138.14）。
➤用可以重复包扎使用的黏附绷带（如6～8cm长的Acrylastic）。
➤每3～4天更换1次。
➤7 天后移去绷带，使用非黏性弹性管支撑，直至能完全地无痛移动。
图138.14 支撑性踝关节扭伤包扎法：
（a）使用保护垫和胶纸条；
（b）使用胶带使足底保持轻微的外翻；
（c）使用一条踝关节锁止带；
（2）Ⅱ度损伤
RICE治疗（如上述）48小时，注意每2～3小时冰敷1次，并且不要承重（可用拐杖）。然后可在拐杖帮助下部分承受体重，开始功能锻炼。治疗后护理和支持固定与Ⅰ度损伤类似。注意冰袋可放在绑扎绷带上。
（3）Ⅲ度损伤
如图138.15，这样的患者需要考虑韧带完全撕裂。最初的治疗措施包括RICE疗法、服用镇痛药及X线检查排除骨折风险。这3种主要的治疗方法效果都很不错。
图138.15 一名球类运动员，踝关节Ⅲ度损伤，外侧韧带完全撕裂，由于踝关节过度翻转导致
①外科手术修复：一些专家通常只会为那些处在高强度下比赛的运动员进行该手术，因为他们需要踝关节绝对稳定。
②石膏固定：这种方法常用于那些不能使自己踝关节处于正常体位的患者，以及那些不得不活动的患者。固定的石膏需要等韧带完全修复后才能取下来，通常需要4～6周的时间。之后患者可以穿着圆底鞋或宽松的休闲鞋正常行走。
③包扎及物理疗法：一般推荐这种方法。常规的Ⅱ度损伤治疗（包括上述的包扎）后，应该使用足后跟固定（图138.14c）。患者应用拐杖和合适的理疗，以助于患部愈合。在游泳、骑车等运动中可以通过弹性带来维持踝关节平衡、预防其扭伤。
④ 治疗无效：部分踝关节受损患者经过治疗后无效，并且关节活动受限。应考虑除了韧带撕裂外是否伴有其他损伤（表138.3）。
表138.3 踝关节愈合延迟应考虑的不稳定踝关节损伤
这些损伤需要急性仔细的临床检查和进一步的辅助检查，如骨扫描。
7. 平衡板技术在踝关节疾病的应用
这包括通过本体感觉训练来治疗踝关节韧带损伤。通过平衡板训练可增强韧带和腿部肌肉。平衡板是一块10cm×5cm的小木板，黏附在一块30cm长的复合板中间，或可仅将一块木板放在圆球上。患者可以先站在木板的中间晃动身体，训练2～3天后可以将两腿分开更大的角度，以改善本体感觉和平衡能力（图138.16）。
图138.16 运用于治疗踝关节疾病的平衡板技术
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