作者：邱韵，王宇蓝，张玉峰，武汉大学口腔医院

骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，其特征为骨密度降低和骨组织微观结构变差，从而导致骨脆性增加和骨折风险升高。在中国，40 岁及以上的成年人中，骨质疏松症在男性中的发病率为5.0%，而在女性中的发病率则高达20.6%；另一研究表明50 岁及以上人群中，男性和女性骨质疏松症的患病率分别为6.46%和29.13%，显示随着年龄的增加，骨质疏松症的患病率显著提高。

随着种植牙技术的不断进步及人均寿命的延长，种植牙已逐渐成为修复牙列缺损的首选方法。同时，骨质疏松症作为一种系统性疾病，其在口腔内的表现可为医生提供患者潜在骨质疏松风险的重要线索。此外，骨质疏松症不仅可能影响种植牙的骨结合过程，还可能对整体口腔种植方案的选择和调整产生影响。本综述旨在探讨骨质疏松症的口腔表现及其对牙种植手术风险和治疗方案的具体影响，以期为相关科研和临床决策提供理论支持和实践指导。

1.病因学分析

由于年龄增长和女性绝经导致的骨质疏松症为原发性骨质疏松症，女性绝经后卵巢功能停止与循环雌激素水平急剧下降，导致骨质流失加速。许多全身疾病例如糖尿病、甲状旁腺疾病、类风湿性关节炎等都会导致继发性骨质疏松症。

其中2 型糖尿病与骨质疏松症关系密切，其原理是高糖环境会直接抑制成骨细胞和骨细胞的生物学活性，表现为增殖能力降低、细胞外基质合成减少，随后成熟和矿化缓慢，并加速成骨细胞的衰老和凋亡。同时，胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）的缺乏和炎症细胞因子的大量激活，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6），都导致骨密度降低，骨微结构损伤。

2.骨质疏松症的口腔表现

根据世界卫生组织的定义，当个体的骨密度指数（bone mineral density，BMD）低于年轻成人标准值2.5 个标准差或更多时（T评分≤ -2.5），即可诊断为骨质疏松。骨质疏松可能是由骨质疏松症骨量减少（T评分在-1.0 至-2.5 之间）或其他导致骨质量下降的疾病所引起的。

骨质疏松症是最严重的形式，需积极给予药物治疗和生活方式调整。双能X线吸收测定法是目前诊断骨质疏松症的金标准，主要用于测量股骨近端和腰椎的骨密度。不同骨骼的来源及发育不同，上下颌骨为神经嵴细胞来源，主要为膜内成骨，间充质细胞分化为成骨细胞并产生骨基质；而长骨与椎骨为中胚层来源，主要为软骨内成骨，间充质细胞先形成软骨基质，随后被骨取代。

由于组成及受力差异，上下颌骨相比于长骨与椎骨骨折率及严重程度要低。同时，牙槽骨的改建比其他骨骼更快，在骨质疏松症动物实验中，长骨钛植入物周围的成骨明显受到抑制，而对颌骨的影响较小。虽然骨质疏松症给牙槽骨带来的风险较低，但由于其对口腔健康和功能的重要性，仍需进行口腔健康管理来预防和处理。不同于长骨与椎骨，口腔中的诊断更多依赖口腔检查及牙科影像学评估。

1）牙槽骨结构改变：上颌骨和脊柱的骨皮质约占10%，骨小梁约为90%，而下颌骨的骨皮质约占80%，骨小梁约为20%，与桡骨远端和其他长骨的比例接近。颌骨骨小梁的多孔性改变与股骨近端和腰椎的BMD非常相似，因此，曲面体层放射线片及口腔CBCT等牙科影像学检测对于骨质疏松症的诊断具有积极作用。一项Meta分析指出，骨质疏松症患者的颌骨BMD明显低于对照组，其主要表现为上下颌骨骨小梁变薄和丢失，尤其是下颌骨皮质孔隙率增加及骨皮质体积减小。

2）牙周炎：研究表明，患有骨质疏松症者可能更易患牙周病，其特征是牙周炎症和牙槽骨的逐渐破坏。其原因是骨质疏松症导致牙槽骨密度下降，削弱了牙周支持结构，骨重塑过程失衡，导致牙槽骨吸收增加，加剧了牙周炎的进展；骨质疏松的炎症介质如细胞因子（如IL-6、TNF-α）的增加可能在牙周炎中起作用，加剧牙周组织的破坏。尽管骨质疏松和牙周炎之间尚未建立明确的因果关系，但两者存在着许多相似性，例如2 种疾病都与炎症反应密切相关，氧化应激在2 种疾病的发病机制中却扮演着重要角色。

同时，2 种疾病具有一些共享风险因素，包括年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、钙和维生素D的缺乏。1 篇纳入了35 项临床研究的Meta分析结果提示，骨质疏松症可能会增加牙周炎患病的风险。另1 篇Meta分析指出，骨质疏松症患者与对照组相比具有更明显的牙龈萎缩、更低的临床附着水平及更深的牙周探诊深度，这提示骨质疏松症可能增加牙周炎的易感性或加剧原有牙周炎的发展。

一项为期5 年的回顾性队列研究指出，骨密度降低与牙周炎进展的患牙数量增加有关。低骨密度导致的骨质流失与牙周炎的失牙也密切相关。此外，由于治疗骨质疏松使用双膦酸盐药物导致的药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）也会增加牙周炎的患病风险，风险比为2.75（95% CI：1.67~4.52）。

3）颞下颌关节紊乱：骨质疏松带来的骨质流失会累及颞下颌关节的髁部和颞部，其程度从轻度骨皮质减少到严重的髁突和颞骨部分破坏。除此以外，骨质疏松引起骨骼普遍骨质流失可能会扰乱咀嚼系统的功能和谐，从而增加罹患颞下颌关节疾病的可能性。一项纵向研究显示，与骨质疏松症相关的颞下颌关节紊乱风险在中年男性人群中最高，其次是老年女性人群。

3.骨质疏松症的口腔种植风险

1）减少口腔种植可用骨量，降低骨增量效果：一项针对临床前研究的系统综述表明，骨质疏松对拔牙后牙槽窝愈合产生负面影响。骨质疏松患者存在水平骨缺损的比例更高。骨质疏松可能导致骨增量手术并发症增加，如骨移植物吸收、骨移植物不完全融合、愈合时间延迟以及骨增量后种植体失败，尤其在上颌骨，这种并发症的风险可能更高。一项前瞻性队列研究表明，骨质疏松患者上颌骨接受髂骨移植后的6 个月内骨增量材料吸收显著，与非骨质疏松患者相比，其吸收量更多。

2）种植体稳定性降低：骨密度与种植体的初始稳定性密切相关，一项统计了160 颗种植体的研究中，骨质疏松症患者种植体初始稳定性的种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）（63.3±10.3）小于正常患者的ISQ（66.7±8.7）。骨质疏松症患者的种植体稳定性在二期手术时其稳定性虽有所增高（ISQ为66.4±9.5），但依旧低于正常骨质的患者（ISQ为72.2±7.2）。

3）边缘骨吸收增加：一项回顾性研究显示，早期（6 个月）种植体失败与骨质疏松症密切相关。而一项具有8 年随访时间的研究显示，骨质疏松症患者种植体留存率与健康种植患者无显著差异。

另一项横断面研究显示，尽管骨质疏松症患者的长期种植体失败率并没有显著增加，但边缘骨吸收水平却明显高于骨正常患者。在一项回顾性研究中，种植体植入1 年后，骨质疏松症患者种植体边缘骨吸收大于正常种植患者，健康对照组近远中边缘骨高度变化为（-0.6±1.2）mm和（-0.5±1.3）mm， 骨质疏松症组为（-1.1±1.3）mm和（-1.2±1.3）mm。

4）种植体周炎：一项多中心横断面研究显示，种植体周黏膜炎及种植体周炎与骨质疏松症密切相关。另一项回顾性队列研究显示，骨质疏松对种植体周炎的早期发病有显著影响。

5）药物相关性颌骨坏死（MRONJ）：抗骨吸收药物通常用于降低骨质疏松症相关骨折的风险，然而，这些药物的使用存在形成MRONJ并发症的潜在风险。其中双膦酸盐（bisphosphonate，BP）是最常见的一类药物。一项Meta分析结果显示，BP治疗与种植体失败率增加显著相关。

另一项系统综述表明，接受BP口服治疗的患者似乎具有较高的种植体留存率（98.8%），而接受静脉注射BP治疗的患者种植体失败率较高（91%）。美国口腔颌面外科医师协会关于MRONJ的共识文件中指出，种植体相关颌骨坏死的报告可分为早期（口腔种植手术触发）或晚期（种植体存在触发）2 种。大多数与种植体相关的颌骨坏死与口腔种植手术无关，而是发生在晚期（>12 个月），并且通常发生在BP治疗开始前植入种植体的部位。

同时，Tempesta等指出，种植体周炎可能是MRONJ的诱因。因此，骨质疏松症接受药物治疗的患者在口腔种植前需要作更多的用药方式和用药史评估，并且对已接受口腔种植的患者需要进行定期随访，及时消除炎症。

4.口腔种植方案的考量

1）口腔种植计划的制订：在植入种植体时应选择合适的种植体型号，可以使用较大的直径、较长的长度、锥形和具有自攻性的种植体来增加初始稳定性。口腔种植手术时，可采用小直径预备钻增加种植体植入时的级差或采用骨挤压的方式增加局部骨密度，必要时可采取双骨皮质固位以获取更高的初始稳定性。在针对大鼠的实验中，研究显示种植体早期负荷可以在一定程度上减轻骨质疏松症对骨结合带来的负面影响。

但是，目前依旧缺乏相应的临床证据。由于骨质疏松症患者长期边缘骨吸收大于骨质正常者，在临床上需要注意可能增加边缘骨吸收的危险因素，例如基台与种植体采用内连接（尤其是锥形连接）比外连接可以减少边缘骨吸收。另外，需要患者保持良好的口腔卫生习惯，如减少吸烟及有效清洁。

2）药物治疗：一项随访时间超过20 年的回顾性队列研究显示，接受抗骨吸收药物治疗（BP和地诺单抗）的患者种植体留存率显著高于接受药物的骨质疏松症对照组（P<0.001），与健康对照组相比，其留存率相似。在一项大鼠的实验中，植入前口服甲状旁腺素特立帕肽可提高骨质疏松大鼠的初始稳定性并加速骨结合过程。另一项对于动物实验的Meta分析也指出，使用抗骨质疏松药物对于种植体骨结合的所有结果都有显著改善。另外，补充维生素D对植入物周围骨与种植体接触和新骨形成有增强作用。

3）种植体表面改性：骨和植入物的成功结合取决于骨结合界面的形成。影响种植体骨结合性能的主要是其表面的形貌结构、化学成分、表面能、亲水性和疏水性以及磷酸盐形成能力。种植体表面改性主要是通过机械、物理、化学和生物方法增加种植体的骨结合能力。骨结合过程中成骨细胞、骨细胞和破骨细胞之间活动的协调至关重要。例如，激光可以通过创建新的表面图案来改变种植体的表面特性、粗糙度及亲水性。

增加的表面粗糙度在骨骼和植入物之间提供了更大的接触面积，有利于骨形成细胞的黏附和增殖，从而实现更好的骨结合。而增加亲水性可增强骨形成早期细胞的黏附、增殖和分化。通过阳极氧化在金属表面形成纳米管阵列，可以促进成骨细胞的黏附及含钙矿物质沉积，并且提高表面的抗菌性能。

在种植体表面赋予多巴胺生物涂层，可以增强植入物表面的生物相容性和亲水性，以促进骨髓间充质干细胞的黏附和扩散，在控制浓度的情况下可以抑制破骨和促进成骨。另外，由于骨质疏松症的炎症性骨质流失特征与免疫系统密切相关，种植体表面改性可以通过改变骨免疫微环境从而影响骨形成及血管生成。锶掺杂表面在骨再生中被广泛认可，因其能够增强巨噬细胞的抗氧化能力，并促进其极化为M2 型，有助于骨质疏松症个体的早期骨结合。通过在聚醚醚酮材料表面引入IL-4，减轻了早期的急性炎症反应，并创造了一个促进骨再生的骨免疫调节微环境。

4）生长因子的使用：许多生长因子参与了种植体周的成骨过程，其中骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP） 在骨形成过程中的作用最强。在动物实验中，添加BMP-2可以改善骨质疏松带来的骨结合影响，使植入物更稳固，表面骨形成更强。

血浆基质是一种自体血液离心得到的产物，因其含有丰富的生长因子，具有良好的再生性能，而被广泛用于临床治疗中。血浆基质产物的局部应用已被证明对骨骼结构有积极作用，能加速愈合过程并促进骨再生。在小鼠卵巢摘除的动物模型中，血浆基质表面改性的种植体在成骨相关基因表达、骨量新再生、骨小梁特征以及新骨的组织形态学评估方面有明显提高。另外，在一项观察性研究中，血浆基质显示出对MRONJ的治疗潜能。

5.小结

骨质疏松症是一种累及全身骨质的疾病。在口腔诊疗中，可以用影像学辅助进行诊断，骨质疏松症患者的上下颌骨骨结构发生改变。同时，骨质疏松症患者口腔内可能会伴随牙周炎及颞下颌关节紊乱的症状。由于骨质的改变，这类患者接受口腔种植的风险会增加，主要表现为种植体初始稳定性降低、长期边缘骨吸收和种植体周炎的增加及种植后药物相关性颌骨坏死的发生。

不能简单将骨质疏松症列为种植治疗的禁忌证，更重要的是在前期进行口腔检查及牙科影像学评估和牙槽骨及颌骨骨密度的定量检查，并在制订治疗方案时进行充分考量，同时，可以使用表面改性的种植体或添加外源性生长因子，以提高骨质疏松症患者口腔种植的成功率。对于骨质疏松症患者进行口腔种植治疗后，在种植体维护方面需要多方面考量，采取必要措施，维护种植体周卫生与健康，减少边缘骨吸收及MRONJ的发生率，以保证种植牙的长期成功率。

来源：邱韵,王宇蓝,张玉峰.骨质疏松症对牙种植的影响及临床考量[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):336-341.

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