高度远视患者左眼发生浆液性网脱

一名16岁的男性患者，因“左眼突然视力模糊1天”到眼科寻求帮助。患者既往体健。眼科检查显示，右眼最佳矫正视力为1.0（+6.00 D），左眼0.05（+6.50 D）。裂隙灯检查眼前节正常，眼压均为14 mmHg。眼底检查显示：左眼黄斑中心有一个4DD的圆形浆液性视网膜脱离，医生还惊讶地发现，在左眼浆液性网脱的内部竟然还有另一处不规则病变（大小：水平3.390 μm；垂直2.209 μm），二者构成了一种罕见的双重边缘图像（图1a）。荧光素血管造影显示：左眼黄斑鼻侧早期有高荧光点，晚期出现渗漏和积存，最终形成与眼底照相对应的双重边缘图像（图1b、c）。

图1，左眼底照相和荧光造影均可见，在圆形浆液性视网膜脱离内部有一不规则图形（黄色箭头），水平3.390 μm；垂直2.209 μm。

众所周知，浆液性视网膜脱离通常是因为色素上皮细胞（RPE）屏障功能破坏、脉络膜血管通透性增加等因素导致液体在视网膜神经上皮层与RPE之间的积聚。可是本例患者的浆液性网脱为何会包绕一个不规则的病变呢？为了弄清楚究竟是什么，医生进行了OCT检查。

OCT检查发现端倪

左眼OCT显示：黄斑中心凹存在浆液性视网膜脱离，其上有一处囊样结构（囊的大小：水平3.391 μm；垂直2.290 μm），内部为低反射信号，悬浮有大量高反射颗粒状图像，并附着在其内缘和外缘的两侧；在浆液性网脱离的两端，还可观察到外界膜与椭圆体带之间发生分裂，分别构成了囊样区域的内外边界（图2）。医生恍然大悟，OCT显示的囊样结构就是眼底检查和造影发现的不规则图形。

图2，左眼OCT显示：黄斑中心凹浆液性视网膜脱离，上方有一囊样结构（大小：水平3.391 μm；垂直2.290 μm），在囊两端可见外界膜与椭圆体带之间发生分裂。

眼科医生初步诊断为高度远视继发中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）。

获得患者知情同意后，眼科医生使用532nm激光对荧光素血管造影确定的渗漏点进行了局部治疗，覆盖其表面，光斑大小为250μm，能量为50mW，持续时间为200ms。治疗后48小时观察到视网膜下积液少量吸收。12天后视网膜下积液完全吸收，患者视网膜重新附着。16天后外界膜与椭圆体带之间的分裂完全恢复（图3）。随访1个月时，双眼最佳矫正视力均为1.0，未发现任何结构变化。

图3，浆液性视网膜脱离（红色箭头）和BALAD（黄色箭头）逐渐恢复。

患者虽然恢复了健康，但是眼科医生仍存在一个疑问：本例患者OCT显示的外界膜与椭圆体带之间分裂有没有专业术语？这种不典型的囊样结构常见于哪些疾病？

杆体锥体分离概念及特征

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）以局限性浆液性神经视网膜脱离为主要临床特征，其病理机制可能是脉络膜血管扩张、高通透性和视网膜色素上皮（RPE）屏障功能的破坏。CSC主要包括急性CSC和慢性CSC两种类型，此外还有大泡性视网膜脱离。急性CSC早期OCT表现为黄斑区的浆液性视网膜脱离，可伴有纤维素性渗出所致的强反射沉积物；荧光素眼底血管造影（FFA）表现为"墨渍样"或"炊烟样"强荧光[1]。而OCT显示的外界膜与椭圆体带分裂之前较少描述。

Spaide 等人[2]曾研究了外层视网膜与OCT成像的对应关系：在外层视网膜中，RPE层、光感受器外节、椭圆体、肌样体、外界膜（ELM）由外到内依次排列（图4）。由于光感受器横跨外丛状层、Henle纤维层、外核层直达RPE层，因此有研究提议在OCT术语中使用杆体锥体层来描述内节和外节比光感受器细胞层更恰当[3]。杆体锥体层(bacillary layer)包含肌样体、椭圆体、外节，其上方紧贴ELM，下方与嵌合体带及RPE-Bruch膜复合体毗邻。杆体锥体分离(BALAD)是最近提出的OCT新术语，其特征是光感受器内节在肌样体水平分离形成囊性裂隙。BALAD可见于弓形虫脉络膜视网膜炎、钝性眼外伤伴脉络膜破裂、新生血管性年龄相关性黄斑变性、CSC、结核性脉络膜肉芽肿、Vogt-小柳-原田综合征(VKH)等疾病。

图4，一幅按比例绘制的黄斑中心凹视网膜外层图，（A）低倍放大和（B）高倍放大。Müller细胞与光感受器形成ELM。中央凹的视锥细胞呈细长圆柱形，内节的内侧部分为肌样体（myoid），外侧部分为椭圆体（ ellipsoid），其中包含大量细长的线粒体。延伸至外节近端的细小细胞质突起称为杯状突起（calycal processes）。RPE具有称为微绒毛（ microvilli）的小型顶端突起。光感受器外节延伸至RPE，并被微绒毛包裹，形成接触圆柱体（contact cylinder）。在外节最外侧与RPE之间存在一个小的间隙（称为锥上间隙，supracone space）。RPE与邻近的RPE细胞形成连接复合体，被称为Verhoeff膜。

本例患者OCT观察到的浆液性视网膜脱离上方的“囊样结构”就是BALAD，其边缘与左眼底可见在浆液性脱离大小和形态均一致。本例患者由于囊样结构外界未与RPE紧密贴附，层间分离现象显著，因此我们能够独立观察其轮廓并与椭圆体区建立连续性。随着患者浆液性视网膜脱离和BALAD吸收，最终光感受器层的结构重新修复。

值得一提的是，CSC存在自发缓解的可能性，但通常需要数周甚至数月时间。然而，本例患者因浆液性网脱范围扩大及视力受损，因此促使眼科医生使用激光治疗。治疗48小时后，其解剖和功能均出现快速且渐进性改善，提示治疗有效。

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