作者：段华，首都医科大学附属北京妇产医院

1  子宫腔疾病对子宫功能的影响与宫腔镜手术风险

1.1    子宫腔解剖学结构的特殊性    子宫腔是形态不规则的潜在腔隙，子宫肌壁厚度有限，子宫的血供极为丰富，子宫内膜富含腺体、间质和血管，具有周期性生长和剥脱的特性。在组织学结构上子宫内膜分为功能层与基底层，基底层是子宫内膜的生发层，月经后子宫内膜由基底层向宫腔方向再生；功能层子宫内膜受卵巢激素作用，其形态与厚度呈周期性变化，增殖早期子宫内膜薄而平滑，中晚期逐渐肥厚、皱襞增多，分泌期则波浪状隆起、间质水肿、血管网增加［1］。足够的子宫内膜厚度、充足的子宫血供以及稳定的子宫腔内环境是受孕卵着床的必要前提。近年来，随着对子宫结构与子宫腔疾病病因机制研究的深入，子宫内膜-肌层交界区（endometrial-myometrial junction zone，EMI）在子宫疾病中的作用日益受到关注，该区域在影像学上表现为厚约5~8 mm的低信号带，是调控子宫蠕动、胚胎着床及子宫疾病发生的重要解剖学区域；该区域对激素敏感、损伤后可能导致异常蠕动与连续性中断，进而引起月经过多、痛经、不孕不育等临床问题［2］。近年来，EMI区域的影像学特征对子宫腺肌病、子宫因素不孕症以及子宫内膜损伤宫腔粘连等子宫结构异常的诊断中均具有重要参考作用。

1.2    子宫腔疾病对子宫功能的影响    子宫腔疾病对子宫功能的影响主要表现为生理与生育功能减退或丧失。归纳起来，子宫腔疾病大体上分为先天性与获得性两大类。先天性疾病主要是各类子宫畸形所导致的子宫腔结构异常，最常见的是纵隔子宫畸形；获得性子宫腔疾病如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜损伤宫腔粘连以及伴有或不伴有细胞非典型的子宫内膜增生与子宫内膜癌等。研究表明，在不孕症及复发流产的病因中子宫腔结构异常的占比高达15%~42%，其中尤以纵隔子宫畸形最为常见［3］，其所引起的流产、早产以及不孕症等严重影响女性的生育功能［4］；在获得性子宫腔疾病中，子宫内膜损伤宫腔粘连对女性生理功能与生育功能的影响尤为突出，其引起的月经量减少、闭经、不孕不育以及胎盘植入等［3，5］，不仅危害大，而且治疗效果差。此外，子宫内膜息肉与黏膜下子宫肌瘤所引起的异常子宫出血、贫血、及其对子宫腔形态与子宫内膜微环境的影响等，尤其是其抑制子宫内膜HOX基因表达、降低子宫内膜容受性和干扰子宫内膜基质-细胞相互作用等［6-8］，均对子宫的生理功能、生育功能以及患者的生活质量带来巨大影响。

1.3    子宫腔疾病宫腔镜手术并发症    子宫腔特殊的解剖学结构与宫腔镜手术特殊的手术环境如膨宫压力和灌流介质等，注定了子宫腔疾病实施宫腔镜手术并发症的独有风险。总体上看，宫腔镜手术并发症主要与子宫腔特殊解剖学结构、膨宫压力与灌流介质的使用、子宫腔疾病的复杂程度密切相关。研究表明，各类子宫腔疾病中总的并发症率约为0.3%，其中诊断性宫腔镜约为0.1%，而宫腔镜手术为0.8%~1.0%［9-10］。常见并发症包括子宫穿孔占0.25%~0.8%、灌流介质过量吸收-体液超负荷综合征占0.07%~0.2%、术中大出血（出血量＞500 mL）占0.1%~0.5%，此外，空气栓塞、严重感染及周围器官损伤等虽较为罕见但存在致死风险［10-12］。以常见的手术种类划分，宫腔粘连分离子宫腔整复手术并发症发生率1.5%~4.5%，明显高于其他术式；宫腔镜子宫肌瘤切除术占0.4%~0.8%，子宫内膜切除/消融占0.6%~1.7%，子宫内膜息肉切除占0.2%~0.4%［9］。尽管文献报道数据各有不同，但整体上看宫腔镜子宫腔手术并发症是可能发生的，发生率与病变复杂程度、使用灌流介质的类型与膨宫压力设置、手术时长以及施术者的经验密切相关［11，13］。因此，充分的施术前评估、结合病变程度设计手术方案、制定并发症风险管理等措施，对于预防手术并发症发生、及时采取补救措施至关重要［11］。

2  子宫腔疾病宫腔镜诊疗的规范化措施

2.1    施术前评估是保证手术疗效与安全性的前提    规范实施子宫腔整复手术的措施之一，是基于患者临床症状与危害基础上，对子宫腔形态、病变性质与范围、生育功能保留的意愿以及手术风险等因素综合评估制定手术方案。强调施术前评估不仅能够为手术指征和术式选择提供依据，也是制定并发症防治预案、提高手术安全性的重要保障，尤其对于并发症发生风险较高的手术类型。以子宫内膜损伤宫腔粘连为例，施术前评估应基于患者对生育的明确需求、月经状态与超声子宫内膜厚度、既往妊娠史与子宫腔操作史等，结合直视下子宫腔的形态改变、子宫内膜损伤的范围与程度、残留子宫内膜分布、双侧子宫角及输卵管开口是否明视等进行量化评分，按照宫腔粘连诊断评分标准进行分期，为制定手术预案、术后疗效以及并发症防控等提供参考依据［13-16］。对于黏膜下子宫肌瘤的术前评估，应基于肌瘤对月经模式与月经量的影响、贫血及其程度、肌瘤对生育影响与患者生育需求等，按照国际通用的STEP-W分类体系，经宫腔镜联合影像学判断肌瘤的部位、大小、基底部宽度与肌层侵犯深度等，评估手术的可行性与手术风险，特别是灌流介质过量吸收与体液超负荷的风险，酌情进行术前预处理缩小肌瘤体积与减少瘤体血供，提高手术可行性与安全性［11，17］。

2.2    依据子宫内膜形态特征与定位取材为精准诊断提供保障    组织学是子宫内膜病变诊断的金标准。但是，组织学诊断有赖于对子宫内膜病灶定位取材的准确率。传统的子宫内膜取材方法盲刮术因缺乏直视定位，仅能随机采集宫腔部分区域，漏诊及误诊率高，并且盲刮仅能获取小于宫腔面积50%的子宫内膜组织，子宫内膜病变及癌变的漏诊率高达17%［18］，尤其在早期局灶型子宫内膜癌诊断中，盲刮的敏感度仅约65%［19-20］。宫腔镜直视观察子宫内膜的形态特征、血管分布及病灶范围，对可疑区域进行精准识别并定位获取组织样本，避免了对正常子宫内膜的损伤，且对于弥漫性病变，可在不同区域进行多点取材，全面了解病变范围避免漏诊［20］。多项研究证实，宫腔镜直视取材的诊断准确率明显优于盲刮［20-22］。宫腔镜定位取材子宫内膜活检对诊断子宫内膜病变及早期癌变的准确率92.2%，显著高于盲视下刮宫［23］，尤其对于早期局灶样子宫内膜癌变。

2.3    子宫腔16区域划分新体系对病灶定位更精准    长久以来对子宫腔的区域划分没有确定的分类标准，传统方法是参照子宫在盆腔里的位置对子宫腔粗略划分。近年来，随着子宫腔疾病诊疗需求的不断增加，特别是宫腔镜在子宫内膜病变与子宫内膜癌诊疗中的应用［24］，对子宫腔进行明确的区域划分体系日益迫切。当前，通过宫腔镜依据子宫内膜形态特征进行定位取材对子宫内膜癌早期诊断、观察药物治疗反应、跟踪随访评估等已形成共识，但是，由于对子宫腔不同区域界定缺乏统一标准，对判定治疗效果与随访评估的准确率均造成影响。2025版《宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育治疗中作用的中国专家共识》，综合了宫腔镜在常规膨宫压力与灌流介质的手术环境下的形态学改变，提出了子宫腔16区域划分新体系，具体方法基于子宫腔在膨宫状态下的立体空间特征，以子宫腔关键解剖标志为参照点进行连线，分别是左右子宫底部与双侧子宫角部、双侧子宫侧壁（上下）、子宫前壁与后壁分别4个区域，共计16个坐标区域，建立了对子宫内膜病变进行具体定位、疗效观察、与追踪随访相一致的新型区域划分，为对子宫内膜病变定位的可重复性、跨中心评估的一致性、患者的分层转诊与随访的连续性建立了标准化的定位体系［20］。

2.4    恢复子宫腔形态与保护残留子宫内膜是子宫腔整复手术的关键    宫腔镜子宫腔整复手术的内涵是去除病灶的同时，保护正常子宫内膜，恢复子宫腔解剖结构与功能。由于子宫内膜损伤宫腔粘连导致子宫腔形态严重被破坏，正常解剖学标识消失，术中对残留子宫内膜与肌壁组织的损伤难以避免，术中大出血甚至子宫穿孔时有发生，而且，由于重度宫腔粘连时大面积子宫内膜基底层缺失与瘢痕挛缩，术后再粘连的概率高达62.5%，且目前尚无公认的有效促进子宫内膜再生修复方案［13］。因此，对于子宫腔整复手术，施术中应准确辨识残留子宫内膜、子宫肌壁与瘢痕组织，手术原则应遵循恢复子宫腔解剖学形态、切除瘢痕组织、最大限度保护残留子宫内膜与正常肌壁组织［15-16］。对于残留子宫内膜的识别和保护可借助窄带光成像（NBI）技术、“游离子宫内膜瓣”等方法尽可能减少对残留子宫内膜的损伤；对于子宫腔结构破坏严重的情况，应酌情联合腹腔镜手术，预防子宫穿孔或一旦子宫穿孔及时修补避免盆腹腔器官损伤［11］。

3  子宫腔疾病宫腔镜诊疗中的个体化问题

3.1    对高风险患者强调施术前预处理    子宫腔疾病宫腔镜手术并发症中，大约50%的子宫穿孔与子宫颈扩张困难相关，尤其对于无阴道分娩史、既往子宫颈手术史、绝经期或先天子宫颈发育异常等存在子宫颈风险因素的患者。因此，强调对上述人群进行施术前子宫颈预处理对于降低手术并发症风险尤为关键［25-27］。多中心前瞻性研究表明，前列腺素 PGF2α衍生物卡前列甲酯栓软化子宫颈纤维结缔组织效果确切，应作为上述子宫颈因素患者的预处理方案选择［28］，对于绝经期患者推荐优先局部雌激素使用改善组织弹性［25］。宫腔镜子宫肌瘤切除手术也是子宫腔手术并发症高发的手术类型，与肌瘤体积较大、Ⅱ型或Ⅲ型肌瘤、瘤体血供丰富以及患者严重贫血状态相关。基于STEP-W分类系统和宫腔镜联合超声评估，存在上述风险因素的患者使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理，对于缩小肌瘤体积、减少瘤体血供、纠正贫血作用显著。前瞻性随机对照研究表明，实施宫腔镜子宫肌瘤切除手术术前给予GnRH-a预处理2个月，与未行预处理组相比，手术难度降低、灌流介质吸收量显著减少，手术时间明显缩短［29］。

3.2    施术中保护子宫内膜与“破坏”子宫内膜的个体化抉择    子宫腔疾病宫腔镜手术的目的，不仅要求精准切除病变治愈疾病，对于年轻有生育愿望的患者更应强调恢复子宫腔形态与生理生育功能。因此，个体化的手术策略对于提高手术疗效至关重要。以Ⅱ型黏膜下肌瘤手术中是否保护子宫腔内膜为例，对于年轻有生育要求的患者，手术以切除肌瘤、保护子宫内膜与肌壁组织的完整性、恢复子宫腔解剖形态为原则，手术中可使用针状电极或冷刀在肌瘤表面“开窗”，借助灌流介质进入肌瘤包膜与膨宫压力的作用进行水压分离，使瘤体突入子宫腔再分次切除之，以此方法不仅有效保护了子宫内膜，同时避免了对子宫肌壁的损伤，减少了术中出血与穿孔的发生［30］；而对于无生育要求的患者，则不必苛求对肌瘤被覆子宫内膜的保护，可采用环形电极切除肌瘤表面被覆子宫内膜，一方面减少了术后月经过多，另一方面降低了手术难度和手术时间。对于黏膜下子宫肌瘤的手术，施术中应强调动态监测灌流介质入出平衡与负欠量，防止介质过量吸收体液超负荷以及由此导致的电解质紊乱等并发症发生［31］。

3.3    损伤性与增生性子宫内膜病变的处理不应混淆    尽管子宫内膜损伤宫腔粘连的病因机制与多次刮宫、子宫内膜基底层大面积损伤以及术后感染有关，其与子宫内膜增生性疾病中缺乏孕激素拮抗的雌激素驱动各不相同，但两者在临床表现上均可出现月经量减少、闭经、不孕不育等症状，尤其是部分以子宫内膜间质增生为主的增生性疾病。由于缺乏孕激素拮抗的子宫内膜在宫腔镜下常表现为广泛的纤维化与网格状组织结构，容易被误诊为宫腔粘连进行手术分离，手术与其病因机制完全是“治标不治本”的误诊误治。子宫内膜损伤宫腔粘连是子宫腔的整复性手术，施术原则是恢复子宫腔解剖学形态、切除瘢痕组织、保护残留子宫内膜；而子宫内膜增生性疾病需要在探究发病原因的基础上、排除伴有细胞非典型性增生之后，治疗需要结合内分泌药物从源头解除雌激素的持续作用与孕激素拮抗，实现病变子宫内膜的功能恢复。

3.4    子宫内膜癌保留生育功能治疗方法的个体化选择    子宫内膜癌年轻化趋势日趋明显，对于40 岁以下要求保留生育功能的患者在进行宫腔镜结合病变子宫内膜形态的定位取材与组织病理学诊断确诊的前提下，还要进行包括卵巢功能、影像学以及分子分型等全面评估，严格筛选符合指征的患者实施保留生育功能治疗。在治疗方法选择上，高效孕激素、GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUD）以及宫腔镜引导的病灶子宫内膜切除联合孕激素或LNG-IUD为不同人群提供了治疗选择，依据患者具体情况进行的个体化治疗方案选择，是提高治疗效果与安全性的保障。对于局灶型子宫内膜样癌，指南推荐宫腔镜定位病灶切除联合高效孕激素药物治疗［20，22］。临床数据表明，宫腔镜定位病灶切除联合高效孕激素治疗的完全缓解（CR）率95.3%，高于单纯药物治疗的76.3%，且复发率仅14.1%［32］；宫腔镜定位病灶切除具有减少肿瘤负荷、缩短病变子宫内膜转阴时间、复发率低等优势。但是，对于弥漫性子宫内膜病灶不宜作为首选，应以药物治疗为主，借助宫腔镜对药物疗效进行随访评估，待病灶局限后再考虑病灶切除。

4   结语与展望

宫腔镜技术的普及应用使子宫腔疾病的诊断与治疗进入了微创、精准、可视化的新时代。结合子宫腔形态学与子宫内膜病变特征的宫腔镜评估，不仅能够明确病变性质与程度，而且也为制定手术治疗方案、疗效评估与预测生育结局提供详实数据。近年来，以宫腔镜子宫腔形态学为基础的量化评估体系在子宫腔疾病诊断中不断完善，从中华医学会妇科内镜学组（CSGE）宫腔粘连评分标准的建立［14，33］到子宫腔16区域定位的划分体系［20］，为子宫腔疾病的精准定位、直视活检与疗效评估提供了标准化路径与方法。随着对子宫腔疾病诊疗方法的不断完善，强调子宫腔疾病诊疗的规范化对于提高手术疗效、降低手术并发症意义重大；对于施术前评估与手术指征选择、手术方案制定与围术期管理全流程的规范化、个体化实施，关乎手术疗效与手术安全性。

展望未来，推动子宫腔疾病宫腔镜诊疗的规范化与标准化进程任重道远，展开多中心临床研究并建立不同疾病种类、不同手术方式的规范操作标准；完善并推广基于形态学量化与功能结局相关联的子宫腔疾病分层管理体系，为临床决策的规范化提供循证医学支持。期待通过临床与科研的双向驱动，实现子宫腔疾病诊断与治疗由经验向循证、由随意到规范的转变，提高患者的生育健康与生活质量。

利益冲突    作者声明不存在利益冲突

参考文献略

来源：段华.重视宫腔镜子宫腔疾病诊疗中的规范化与个体化问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1)：35-40.

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