子宫腺肌病是育龄期女性高发的妇科疾病，表现复杂，给临床诊疗带来诸多挑战。本文结合子宫腺肌病诊疗要点，对其定义、诊断方式及规范化治疗方案进行系统梳理，为大家提供诊疗参考。

一、疾病定义

子宫腺肌病(adenomyosis)是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层生长而产生的病变。该病发病率尚无确切数据，文献报道区间为 5%～70%，值得注意的是，21.8% 的子宫内膜异位症（EMS）患者会合并子宫腺肌病。

其临床症状以月经异常、慢性盆腔痛、进行性加重的痛经为核心，还可伴随性交痛、不孕、流产等问题，且患者孕期流产及不良产科结局风险显著升高。但临床表现存在个体差异，约35% 的患者无典型症状，易被漏诊。

二、临床诊断：

超声为首选，MRI 作补充

子宫腺肌病的诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断，辅助检查涵盖影像学、组织学、血清学三类，随着无创影像学技术的发展，超声及MRI在子宫腺肌病诊断中的重要性越来越凸显。

多数研究显示，经阴道超声与MRI对于子宫腺肌病的诊断敏感度与特异度相近，但超声具备无创、便捷、价廉、患者依从性高的优势，已成为子宫腺肌病的首选检查方法。

MRI则主要用于三类情况：超声检查结果无法明确诊断者；超声检查阴性但临床症状高度提示子宫腺肌病者；术前辅助评估，为手术方案制定提供依据。

三、治疗方案：

个体化选择，手术与药物各有适用

子宫腺肌病的治疗需综合考量患者年龄、生育需求、症状严重程度、合并症（如内异症、子宫肌瘤、息肉等），分为手术治疗和药物治疗两大方向，核心治疗目标为缓解疼痛、减少异常出血，对于有生育需求者，需兼顾生育功能保护。

（一）手术治疗：分术式考量生育功能

子宫腺肌病的手术治疗包括全子宫切除术和保留子宫的手术。保留子宫的手术又包括子宫病灶切除术(子宫腺肌瘤剔除术和病灶减少术)和子宫内膜去除术。临床需要严格掌握手术适应证，根据患者情况选择最佳手术方式；对保守性手术患者，进行术后随访和干预，预防复发。

（二）药物治疗：以性激素调控为核心，多药物按需选择

子宫腺肌病为性激素依赖性疾病，药物治疗原理主要为降低血雌激素水平抑制异位病灶或拮抗前列腺素及炎性因子控制症状，但需注意，药物疗效具有暂时性，停药后症状易复发，且各类药物均有潜在副反应，治疗前需向患者充分知情告知。

目前临床用药方案与子宫内膜异位症相近，以下为各类药物的适应证、用法及注意事项详解：

1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

对绝经前患者均有确切疗效，可同时缓解疼痛、诱导闭经并显著减少出血，是大子宫、合并贫血患者的术前预处理，术后巩固治疗及辅助生殖前预处理的常用药物。

副反应主要为低雌激素引发的围绝经期症状及骨钙丢失，临床推荐采用反向添加方案，依据 “雌激素窗口剂量理论” 将血 E2 维持在 146～183 pmol/L（40～50 pg/ml），兼顾疗效与安全性。反向添加方案分三类：

①雌孕激素连续联合用药：戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45 mg/d，或每日释放25～50 μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。

②单用孕激素（醋酸炔诺酮 1.25～2.5 mg/d）。

③连续应用替勃龙（1.25～2.5 mg/d）。短期（3 个月内）应用 GnRH-a 者，也可选用黑升麻萃取物等植物药缓解症状。

2.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

主要适应证为避孕及月经过多，对子宫腺肌病的痛经和月经过多均有效，是合并月经过多患者的首选疗法，可放置 5 年且无年龄限制。常见副反应为节育器脱落、下移、阴道淋漓出血及闭经，置环前使用GnRH-a 3个月或可提高疗效，宫腔镜下置环并同期处理息肉、小型黏膜下肌瘤，可显著降低脱环及环下移风险，超声引导置环的临床价值也有待进一步验证。

3.复方口服避孕药（COC）

为合并月经过多患者的二线治疗药物，通过抑制排卵缓解痛经、减少月经量，但其对子宫腺肌病痛经的确切疗效相关报道较少。因存在血栓、肺栓塞风险，且子宫腺肌病患者平均年龄偏大，40岁以上患者需谨慎使用。皮下埋植类避孕药对痛经有一定效果，临床经验仍需积累。

4.孕激素类药物

可缓解痛经、减少月经量，合成高效孕激素可诱导子宫内膜蜕膜样变并萎缩，同时负反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。

新型孕激素地诺孕素可显著缩小内异症囊肿，但对子宫腺肌病病灶缩小作用有限，可配合 GnRH-a 行序贯治疗；其连续服用可抑制70%排卵，停药后约30天恢复卵巢功能，可用于高孕激素下促排卵（PPOS）方案。主要问题为子宫出血发生率较高，约20%患者需中断治疗，整体疗效较内异症治疗稍差。

5.雄激素类衍生物（应用较少）

孕三烯酮、达那唑对痛经均有效，其中达那唑在国内临床已极少应用。孕三烯酮为主要用药，疗程6个月，用法为2.5mg/次、每周2次，月经第1天开始服药，漏服需立即补服，多次漏服则需停药并于下次月经重启疗程，用药期间需监测雄激素样副反应及肝功能。

6.米非司酮（较少应用）

可缓解疼痛、诱导闭经并减少出血，国内临床报道其3个月短期治疗安全有效，但该药治疗子宫腺肌病尚未获得官方许可，且长期（超过3个月）用药会使子宫内膜处于持续雌激素刺激状态，其长期安全性及潜在不良反应仍需深入研究。用法为 10mg/d 口服；同类孕激素受体调节剂醋酸乌利司他（UPA）被认为是潜在用药，但国外小样本研究显示其可能无效甚至刺激子宫增大，需进一步验证。

7.非甾体类抗炎药（NSAIDs）

目前无专项研究证实其对子宫腺肌病的治疗作用，但可通过抑制环氧合酶减少子宫内膜前列腺素合成，缓解痛经并减少约30%的月经出血，且不影响肌瘤及子宫大小，疗效较氨甲环酸、LNG-IUS 等欠佳。临床常用布洛芬、芬必得等，不良反应少、患者依从性高，计划妊娠的患者可用于对症治疗并积极试孕。

8.中成药

为非激素治疗方案，核心优势为以缓解痛经为主，不影响月经周期，无血栓风险，且长期用药不良反应少，无突破性出血、乳房胀痛、体重增加等问题。因青春期内异症/子宫腺肌病患者对激素类药物顾虑较多，中成药的临床依从性更高，是该类人群的优选辅助治疗方案。

四、长期管理：

以随访监测为核心，兼顾生育与癌变防控

子宫腺肌病作为子宫内膜异位症的特殊类型，难以治愈、易复发，长期规范化管理对改善患者预后至关重要，核心管理要点如下：

1.药物治疗期间，每 3~6 个月随访 1 次，结合病史询问、体格检查及影像学检查评估疗效，疗效不佳或患者年龄增大无生育需求时，及时评估手术治疗指征；

2.子宫腺肌病病灶挖除术后或合并深部浸润型内异症（DIE）者，易形成致密肠粘连，再次手术的组织损伤风险升高，术前需充分评估并做好手术准备；

3.病灶挖除术后妊娠者，需按高危妊娠管理，早孕期、晚孕期及产后并发症发生率较高，需重点警惕孕期子宫破裂风险，中孕期病情相对平稳；

4.对年龄较大的患者，需密切监测病灶生长速度，警惕病灶癌变可能；

5.内异症合并子宫腺肌病患者，绝经后或子宫及双侧附件切除术后可进行激素补充治疗，监测血E2水平，遵循“两高一低”原则（高到不出现围绝经期症状、高到不引起骨质丢失、低到不导致内异症复发），无残存病灶者可单独应用E2，有残存病灶者需联合孕激素。

来源：生殖医学论坛

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