随着全球范围内糖尿病发病率不断升高以及妊娠期代谢性疾病筛查的普及，妊娠合并糖尿病患者数量正逐年上升。面对这一特殊人群？我们该如何处理？本文或可提供借鉴。

1.妊娠合并糖尿病（DM)

（1）分类

➤1型

•胰岛素敏感。

•有严重低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史。

•妊娠时有低血糖或DKA风险。

•胰岛素依赖型。

➤2型

•胰岛素抵抗。

•除儿童外可发生于任何年龄。

•通常在妊娠时需要胰岛素治疗。

•有存在高渗昏迷的风险。

（2）胎儿畸形

➤妊娠早期随糖化血红蛋白（HbAlc）增加畸形风险增加（表1-32）HbAlc应小于6.0%~6.5%。

表1-32 HbA1c与胎儿畸形的关系

➤畸形种类：心血管系统、肾脏、神经管。右心室双流出道、动脉干、尾部退化综合征发生率较正常高。骶骨发育不全、尾部退化综合征风险为一般人群的500倍。

（3）妊娠前糖尿病或妊娠20周之前诊断妊娠期糖尿病的管理。

➤实验室：HbAlc；甲状腺功能检测（TFT）(40%1型糖尿病存在甲状腺功能异常）。

➤眼科检查，心电图检查。

➤24h尿蛋白定量及肌酐清除率（需要血肌酐水平）或者白蛋白/肌酐比值。

➤超声：妊娠18~20周核对预产期、评估胎儿解剖结构，妊娠28~30周及36周评估视胎儿生长情况。

➤22周左右进行胎儿超声心动图检查。

2.妊娠期糖尿病（GDM）

（1）定义

妊娠期首次发现的糖类不耐受导致的高血糖。

（2）分类

A1型：可饮食控制。

A2型：需要药物治疗。

➤GDM发生于6%~7%的妊娠妇女（发生率取决于调查人群及应用的诊断方法）。

➤20%~50%于5~10年发展成为糖尿病，33%~50%下次妊娠复发GDM。

➤Meta 分析：如果诊断了GDM，发展成2型糖尿病的风险为7.4倍。

➤轻度GDM的治疗应关注减少先兆子痫发生率，减少妊娠期高血压和减少胎儿过度生长、肩难产和剖宫产发生。

（3）GDM的筛查和诊断

早期妊娠，以下情况可诊断糖尿病。

➤快速血糖≥126mg/dl；

➤或HbAlc≥6.5%；

➤或随机血糖≥200mg/dl（应有确认检测）。

如果GDM在妊娠20周之前诊断，咨询和管理应与2型糖尿病一致。

目前，推荐2步法。

➤50g葡萄糖筛查试验（GCT）

•24~28周筛查。

•禁食或进食情况均可以进行（但空腹检测更准确）。

•诊断阈值为130~140mg/dl。敏感性和特异性因不同研究而存在差异，低阈值更敏感，但是有更多假阳性发生。由于没有明确证据支持阈值，ACOG推荐一致的阈值（130mg/dl、135mg/dl、140mg/dl）。如果筛查阳性（依据不同的阈值），接下来进行3h葡萄糖耐量试验（GTT）。

诊断试验：3h GTT（100g）。

➤理想状态下，应在3d丰富碳水化合物饮食（＞150g/d）、禁食8h后检查。

➤GDM诊断标准如表1-33所示。

表1-33 3h GTT诊断GDM的标准（单位：mg/dl）

GDM高危患者初次产前检查进行早期GCT检查。

➤GDM病史，BMI≥30kg/m²，＞4000g胎儿分娩史，家族史，既往诊断多囊卵巢综合征（PCOS）。

➤如果血糖筛查正常，妊娠24~28周重复筛查。

➤如果GCT异常，进行3hGTT。

➤如果GTT正常，妊娠24~28周重复进行GTT。

3.糖尿病及妊娠期糖尿病的管理

➤营养咨询，三餐及加餐控制糖类摄入。

➤每日自行监测血糖4~5次［空腹、餐后Ih或2h，快速测血糖（D-Sticks)±睡前（QHS）］。

➤妊娠前控制不佳的糖尿病：空腹、餐前及QHS直至血糖控制有所改进。之后变为空腹及餐后血糖监测。最多可每日测血糖8次（空腹、餐前、餐后、QHS）。

➤如果1年控制不佳或感染住院的DM患者：空腹、餐前、餐后、QHS测血糖。

➤1型糖尿病，特别是依赖胰岛素泵的患者，每日应测血糖7~10次，即使住院也应采用。

➤住院患者的胰岛素用量。

•每天进行调节。

•如果需要餐前或QHS应用矫正大剂量胰岛素（门冬胰岛素或赖脯胰岛素）。

•除非血糖高于180mg/dl，否则应避免餐后应用矫正大剂量胰岛素。

4.合适的血糖控制目标

➤空腹：60~90或95mg/dl。

➤餐前：60~100mg/dl。

➤餐后lh：＜140mg/dl。

➤餐后2h：＜120mg/dl。

➤睡前：＜120mg/dl。

➤晨2:00~6:00：60~120mg/dl。

5.注意事项

➤尽量避免因控制血糖而住院，患者通常在家饮食更合理且活动更多。

➤咳嗽时避免应用常规的Robitussin，因为其以糖浆作为载体，使用无糖的Robitussin或苯佐那酯。

➤特布他林和激素类药物应用于糖尿病患者可能会引起高血糖（有些时候导致严重高血糖）。

➤低血糖的处理：应用胰岛素的患者可以肌内注射1mg胰高血糖素并有受过训练的人进行陪伴，随时携带含糖类食物。

➤通常

•10g糖升高血糖30mg/dl。

•IU短效胰岛素降血糖30mg/dl。

➤产前检测和分娩时机（表1-34）。

➤如果胎儿体重＞4500g应考虑剖宫产，以避免臂丛神经损伤。

表1-34 产前检测和分娩时机选择的推荐

6.糖尿病的药物管理

（1）口服降糖药

饮食控制失败时可选择药物治疗。

➤格列本脲

•第二代磺酰脲类，刺激有功能的胰岛B细胞，增加胰岛素释放。

•起始剂量：通常睡前2.5mg或2.5mg每日2次。

•最大剂量为每日20mg，最低接受剂量为1.25mg。

•副作用：低血糖、恶心、胃灼热、过敏性皮肤反应。

•GDM空腹血糖＞110mg/dl时效果欠佳。

➤二甲双肌（妊娠期应用安全） 

•双胍类：减少肝脏产生糖原及肠道糖吸收，增加外周糖摄取并增加胰岛素敏感性。

•剂量：500mg每日1次或2次，最大剂量为每日2500mg。

•副作用：腹泻、胀气、消化不良、恶心／呕吐。

•胃食管反流病（GERD）是相对禁忌证。

•乳酸酸中毒：是罕见的由药物累积产生的代谢合并症，50%情况为致命。在手术或静脉造影之前暂时停止用药。

（2）胰岛素

➤剂量应用指南如表1-35所示。

➤日常用药剂量分三部分，2/3在晨起，1/3在夜间。

•晨起剂量（早饭前）：2/3量为中效胰岛素（NPH）：1/3量为短效胰岛素（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）。

•夜间剂量通常分为2部分，餐前和睡前。

1/2 为短效胰岛素（赖脯胰岛素或门冬胰岛素），餐前。

1/2作为NPH睡前应用，有时为了患者的方便在餐前应用，但是最好在睡前应用。

➤如果持续空腹高血糖且餐后正常，应单用睡前NPH。

➤如果发生妊娠35周后胰岛素需要量减少，特别是妊娠前糖尿病患者，评价胎儿情况，确定是否是胎盘功能不良引起的结果。

表1-35 胰岛素应用指南

（3）胰岛素泵

➤开始应用

•开始应用80%日常胰岛素用量，其中半量胰岛素用于基础量。

•同时应用短效胰岛素制剂（赖脯胰岛素和门冬胰岛素）。

➤基础用量

•每小时都可以进行调整变化，1型糖尿病通常为0.5~1.5U/h，2型糖尿病用量更多。

•通常用量：妊娠时起始于3-4倍基础用量（设无妊振状态为1）

MN-4am，4am-8am，8am-4pm，4pm-MN

➤Bolus量

•餐前：取决于糖类量（通常妊娠期为1:10，非妊娠期为1:15）。

•矫正系数（CF）：反映患者对外源性胰岛素的敏感性；公式，1800/总胰岛素量；通常妊娠CF为25~30（非妊娠为40~60），如目前血糖减去目标血糖除CF（mg/dl）为1.则加IU胰岛素（如CF30，目标血糖120，目前血糖180，加2U胰导素）。

➤临产及分娩时的胰岛素泵的管理

•不要关闭胰岛素泵而应用胰岛素输液，应继续应用胰岛素泵。

•平均基础速度取平均值，在分娩或剖宫产时用平均值。

•如果发生高血糖，应用胰岛素泵的Bolus量，或者应用静脉输注胰岛素，用法取决于急迫程度。

➤产后

•减少基础用量的50%~70%，基于个体情况给予Bolus剂量。

（4）分娩过程中的糖尿病管理

➤对于引产的患者，晚间仍应用NPH，保留AM胰岛素。

➤计划剖宫产前一晚或住院时停止二甲双胍的应用。

➤如果没有应用胰岛素泵，开始胰岛素静脉滴注。胰岛素静脉滴注：100U胰岛素融入100ml生理盐水中（每毫升1U胰岛素）。

（5）产程发动后每小时测血糖

目标血糖70~110mg/dl。1型糖尿病患者如果血糖＞60mg/dl，则需要基础胰岛素（至少每小时0.5U）。

7.产后管理

（1）妊娠前糖尿病

➤产后：将分娩前胰岛素用量至少减少一半，或应用妊娠前的剂量。

➤快速测血糖：空腹，饭前及睡前。

（2）GDM

➤停止口服降糖药或胰岛素。

➤产后6~12周：2h 75g GTT检查，空腹检查。糖尿病、空腹血糖受损及糖耐量受损的诊断标准如表1-36所示。

表1-36 糖尿病、空腹血糖受损、糖耐量受损的诊断标准

内容节选自《约翰·霍普金斯 妇产科手册》（科学出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。