作者：黄晓敏，山西医科大学汾阳学院；王保爱，山西医科大学附属汾阳医院/山西省汾阳医院
脑血管病是我国居民的第1 位死亡原因，其中急性
《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》指出后循环大血管闭塞发病时间在24 h 以内进行血管内治疗是可行的。美国心脏学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南推荐，对于6 h 内的基底动脉闭塞，使用血管内治疗可能是合理的，但益处不确定，证据也有限。基底动脉供血区特征使其比由脑前循环供血的结构更能抵抗缺血，因此，后循环脑卒中病人的再灌注可在脑卒中发作后较长的时间窗内发挥作用。
在急诊血管内治疗的时间窗拓展上，REVASCAT 研究首次将发病至股动脉穿刺的时间窗延长至脑卒中发病后8 h，HERMES分析结果显示，血管内治疗的疗效优越性在7 h 18 min 内仍存在统计学意义。正是因为后循环供血区对长时间缺血的耐受性更强，且神经功能缺损严重程度与前循环脑卒中病人不同，故近几年对于基底动脉闭塞的血管内治疗的研究逐渐兴起，本研究就基底动脉闭塞血管内治疗时间窗方面的相关研究进行总结。
1. 血管内治疗时间窗＜6 h
2021 年发表于《新英格兰医学杂志》的BASICS（the basilar artery international cooperation study）研究是一项由7 个国家23 个卒中中心进行的多中心、开放标签、国际性、随机对照试验，对比了基底动脉闭塞6 h 内行血管内治疗与标准药物治疗（包括静脉溶栓）的有效性和安全性。
该研究于2011 年10 月—2019 年12 月，血管内治疗组纳入154 例病人，标准药物治疗组纳入146 例病人。试验主要临床结果为良好的功能转归［定义为90 d 改良Rankin 量表（ModifiedRankin Scale，mRS）评分0～3 分］，结果提示血管内治疗组与标准药物治疗组良好功能转归率分别为44.2%与37.7%［风险比（rask ratio，RR）=1.18，95%C（I 0.92，1.50），P=0.19］，差异无统计学意义；次要临床结果为极好的临床效果［定义为mRS 评分0～2 分（2 表示轻微残疾）］，血管内治疗组与标准药物治疗组良好效果率分别为35.1% 与30.1%［RR=1.17%，95%C（I 0.87，1.57）］；安全事件结果为治疗后3 d 内神经影像学监测到的症状性
BAISICS 研究结果表明：在基底动脉闭塞导致的急性缺血性脑卒中后6 h 内开始接受血管内治疗，与标准药物治疗相比，在主要临床结果、次要临床结果和90 d 死亡率方面没有显著差异。但由于该实验存在招募人数低于预期、血管内治疗技术较目前落后等局限性，故无法排除血管内治疗的益处，还需更大型试验使用现代血管内治疗设备的进一步研究探索。
为了进一步明确早期治疗与晚期治疗的利弊性及平衡样本量过少的局限性，Joundi 等在全国范围351 个卒中中心纳入了3 015 例病人进行试验，旨在观察与晚期（＞6～24 h）治疗相比，基底动脉闭塞性脑卒中发病早期（≤6 h）血管内治疗是否与病人结局的改善相关。不同于其他关于血管内治疗时间窗的研究，该试验的主要临床结果包括院内死亡率、出院时达到独立行走状态及出院回家；次要临床结果包括院内死亡或出院接受临终关怀；安全性结局为发生sICH。结果显示，在早期接受血管内治疗的病人中，所有结局的良好率均高于晚期接受治疗的病人，具体包括院内死亡率（23.7% 与31.5%）、出院时达到独立行走状态（41.1% 与33.2%）、出院回家（27.6% 与18.9%）以及有症状性颅内出血（2.6% 与4.0%）。
通过调整相关混杂因素可见，早期血管内治疗仍与较低的院内死亡率［调整OR=0.55，95%C（I 0.45，0.68）］、较高的出院时独立状态［调整OR=1.72，95%C（I 1.37，2.16）］和出院回家［调整OR=2.19，95%C（I 1.73，2.77）］概率相关；此外，早期治疗发生sICH 的概率较低［调整OR=0.52，95%C（I 0.32，0.84）］，成功再灌注的概率较大［调整OR=1.63，95%C（I 1.15，2.31）］。此项大型随机对照试验表明，与晚期治疗相比，早期治疗与结局改善相关，早期血管内治疗的最大相关获益发生在发病后6 h 内。试验结果极大程度的鼓励最大程度改进血管内治疗的工作流程以便进一步缩短治疗时间，争取使基底动脉闭塞性脑卒中病人获得与前循环闭塞脑卒中病人类似的更好结局。
2. 血管内治疗时间窗＜8 h
在6 h 内治疗获益的基础上，为了进一步延长治疗时间窗，在我国28 个卒中中心进行了一项关于基底动脉闭塞性脑卒中发病8 h 内接受血管内治疗的BEST （the Basilar Artery Occlusion Endovascular Intervention versus Standard Medical Treatment Trial）试验，该试验旨在探讨发病8 h 内，与标准药物治疗相比，血管内治疗由椎基底动脉闭塞引起的急性脑卒中的安全性和有效性。
关于试验主要疗效结果90 dmRS 评分0～3 分病人比例，血管内治疗组与标准药物治疗组比较差异无统计学意义［42% 与32%，P=0.23；调整OR=1.74，95%C（I 0.81，3.74）］；次要疗效结果，90 d 的功能独立性（定义为mRS 评分0～2 分）在两组之间分别为33% 与28%［调整OR=1.40，95%C（I 0.64，3.10），P=0.48］，差异无统计学意义；对于试验的主要安全终点：90 d 的死亡率，血管内治疗组比例低于标准药物治疗组，但差异无统计学意义［33%与38%，OR=0.80，95%C（I 0.37，1.64），P=0.54］。
BEST 试验显示血管内治疗比标准药物单独治疗在基底动脉闭塞发病8 h 内的疗效无明显差异，但试验由于高交叉率等原因导致试验提前终止，使得最终样本量为131 例，仅达到了计划样本量（344 例）的38%，导致试验分析能力不足，因此可能降低了血管内的治疗效果。故需不断扩大样本量来重复试验，进而得出更为准确的试验结果，进一步指导临床治疗。且试验人群为中国病人，对于试验结果的普遍仍存在局限性，需要大型国际性研究证实8 h 内治疗的安全性与有效性。
3. 血管内治疗时间窗＜12 h
通过研究6 h 以内的BASICS 试验和8 h 以内的BEST 试验，由于两大试验均具有样本量小的局限性，故尽管血管内治疗在数值上存在优势，但均未取得血管内治疗优于标准药物治疗的结论。为了进一步在大样本量中研究血管内治疗的有效性和安全性及得出更准确的基底动脉闭塞的血管内治疗时间窗，Tao等在中国的36 个卒中中心进行了一项包含507 例病人的ATTENTION（the Endovascular Treatment forAcute Basilar-Artery Occlusion Trial）试验，其目的是评估在基底动脉闭塞所致脑卒中发病12 h 内就诊的病人中，在最佳药物治疗的基础上加用血管内治疗（干预组）是否优于单独标准药物治疗（对照组）。
试验主要临床结局和次要临床结局与BASICS 试验和BEST试验相同。对于主要临床结局即90 d mRS 评分0～3 分比例干预组高于对照组，且差异有统计学意义［46%与23%，调整RR=2.06，95%C（I 1.46，2.91），P＜0.001］；次要临床结局90 d mRS 评分0～2 分占比干预组高于对照组［33% 与11%，调整RR=3.17，95%CI（1.84，5.46）］；安全性结局事件sICH 仅在干预组发生；而90 d 死亡率干预组低于对照组［37% 与55%，调整RR=0.66，95%C（I 0.52，0.82）］。通过试验结果展示，可见基底动脉闭塞性脑卒中发病12 h 内就诊的病人中，在良好功能状态方面，血管内治疗优于标准药物治疗，但血管内治疗与较多的
结合指南中一再强调围手术期血压的控制，血压的控制是术后恢复情况的一个重要影响因素，且有相关研究证明血压控制的重要性，故血管内治疗后sICH 的发生极大可能与术后血压的控制情况相关，因此可在相关研究基础上良好控制围手术期血压后进一步观察血管内治疗的安全性。
4. 血管内治疗时间窗＜24 h
随着基底动脉闭塞血管内治疗时间窗扩大到12 h有效性的证实，为了进一步改善基底动脉闭塞进展自然史，不断有学者开展试验探索扩大到24 h 内治疗的有效性和安全性。2022 年发表于《新英格兰杂志》上的BAOCHE（the Basilar Artery Occlusion ChineseEndovascular Trial）试验，纳入了我国218 例因基底动脉闭塞所致脑卒中发病6～24 h 内就诊的病人，随机分配到接受血管内治疗联合标准药物治疗组（取栓组110 例）与单独标准药物治疗组（对照组108 例），进而观察6～24 h 内血管内治疗的有效性和安全性。
与以上各项研究类似，BAOCHE 试验的主要和次要临床结局指标分别为90 d mRS 评分为0～3 分和0～2分，安全性结局为90 d 死亡率和24 h 内有症状性颅内出血。90 d 时，取栓组主要临床结局指标优于对照组［mRS 评分0~3 分占比分别为46% 与24%，调整OR=1.81，95%C（I 1.26，2.60），P＜0.001］；次要临床结局指标取栓组仍优于对照组［mRS 评分0~2 分占比分别为39%与14%，调整OR=2.75，95%C（I 1.65，4.56）］；90 d死亡率取栓组低于对照组［31% 与42%，调整OR=0.75，95%C（I 0.54，1.04）］；而在24 h内发生sICH的安全性结局方面取栓组发生率高于对照组［6% 与1%，OR=5.18，95%C（I 0.64，42.18）］。
从我国的这一研究结果可见，6～24 h 内接受血管内治疗结果与12 h 内接受治疗的ATTENTION 试验中的结果相似，血管内治疗有效性均高于单独标准药物治疗，但sICH 发生率在数值上较高，可通过术后血压的进一步控制来逐步降低颅内出血发生率，从而提高安全性。随着血管内治疗设备的更新换代，在我国开展了一项使用最新血管内治疗技术进行的前瞻性研究BASILAR 试验，该试验在我国15 个省的47 个卒中中心连续招募了829 例符合条件的病人，其中血管内治疗组647 例，标准药物治疗组182 例。
不同于之前的研究，该试验的主要临床结局指标为90 d mRS 评分，而次要临床结局指标为90 d mRS 评分0～3 分。在主要临床结局指标方面，血管内治疗组优于标准药物治疗组［调整OR=3.08，95%C（I 2.09，4.55）］，90 dmRS 评分血管内治疗组为5（2，6）分，而标准药物治疗组为6（5，6）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。次要临床结局指标和死亡率血管内治疗组优于标准药物治疗组［mRS 评分0~3 分占比分别为32.0%与9.3%，调整OR=4.70，95%C（I 2.53，8.75），P＜0.001；死亡率分别为46.2% 与71.4%，调整OR=2.93，95%C（I 1.95，4.40），P＜0.001］，但是sICH发生率血管内治疗组高于标准药物治疗组（7.1% 与0.5%，P＜0.001）。
此项研究为支持24 h 内血管内治疗由基底动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中病人的安全性和有效性提供了证据，这些病人可在发病24 h 内接受治疗。但该实验仅在中国人群中进行了分析，试验结果的普遍性还有待国际性研究的证实。通过以上针对基底动脉闭塞导致急性缺血性脑卒中病人不同时间窗内接受血管内治疗的试验结果分析可得，急性基底动脉闭塞12 h 内的ATTENTION 试验和6～24 h 内的BAOCHE 试验均提示血管内治疗联合标准药物治疗明显优于单独标准药物治疗，虽然两项试验在sICH 等安全性结果方面存在风险，但治疗获益远远大于治疗风险，且近日中国发布的最新指南建议：发病0～12 h 内的急性基底动脉闭塞病人，当符合ATTENTION 研究或BAOCHE 研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据），发病12～24 h 内的急性基底动脉闭塞病人，当符合BAOCHE 研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。但是以上试验很大一部分是针对中国人群开展的，对于全世界各国人群的具体治疗时间窗管理还需进一步的国际性研究来探索。
来源：黄晓敏,王保爱.基底动脉闭塞血管内治疗时间窗的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2025,23(21):3286-3289.
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