作者：睢英，山西医科大学第一临床医学院；王风景，山西医科大学医学科学院；万大海，山西医科大学第一医院神经外科

20 世纪末，神经外科医生开始使用鼻内镜进行颅底病损切除，通过鼻内镜，可对垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤与颅底脑膜瘤等病变进行切除。该方法虽然能避免传统手术所造成的巨大伤口，但会破坏颅底骨质结构以及硬脑膜，从而导致脑脊液漏。因此要选择合适的材料进行颅底重建。近年来，带蒂鼻中隔黏膜瓣在临床应用广泛。本文将就鼻中隔黏膜瓣在颅底重建中的应用进行详细论述。

1. 鼻中隔黏膜瓣发展历史及应用现状

1952 年，HIRSCH 首次提出镜下应用鼻中隔黏膜瓣修复颅底。当时，该手术方法已取得成功，虽未得到广泛推广，但其为使用鼻中隔黏膜瓣修复颅底缺损开辟新思路，推动鼻内镜技术和颅底病损切除技术发展。2006 年，HADAD团队在充分解剖研究的基础上使用带血管蒂鼻中隔黏膜进行颅底缺损修复，并基于鼻中隔黏膜建立鼻中隔黏膜及黏膜神经血管蒂瓣（又称Hadad-Bassagasteguy 瓣）。该瓣膜具有取材面积大、易制作、血供丰富、可靠性高以及修复时间短、排异反应小，且切除垂体瘤对改善患者视力效果更好的的优点，受到外科医生青睐。

随着临床医生对鼻中隔黏膜瓣的研究不断深入，现已在其基础上发展出扩展型鼻中隔黏膜瓣以及相关重建技术。此外，也有使用鼻中隔黏膜瓣治疗颅咽管脑膜膨出的报道。相对于成年人，未成年人在手术后嗅觉缺失的风险较小。目前，鼻中隔黏膜瓣的选用标准：当脑脊液漏达到Kelly 3 级，可使用带血管蒂的黏膜瓣修补。

也有研究表明：当缺损大于1.5 cm2时，使用鼻中隔黏膜瓣比较合适；若鼻中隔黏膜瓣的面积不够修复颅底时，可使用阔筋膜进行多层重建修复。鼻中隔黏膜瓣的出现使得手术医生对颅底重建更有信心。一般而言，颅底小的漏口可通过非血管化组织或材料修复，但是对于复杂的颅底缺损，非血管化组织或材料修复效果会变差。手术前需对患者进行全面评估。

若患者鼻腔既往有手术史、放疗史、受过损伤或者曾经使用过鼻中隔黏膜瓣修复等情况，均不建议再次使用鼻中隔黏膜瓣进行修补。但最近研究报道，先前鼻腔进行过手术或放射治疗并不会显著增加重建后并发症风险，鼻中隔黏膜瓣可用于颅底重建失败、再次进行颅底修复的患者；但再次修复成功率要比初次修复的成功率低。外科医生应该严格把握鼻中隔黏膜瓣的适用条件，充分进行术前讨论并综合评估患者病情，以确定是否使用鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建。

2. 鼻中隔黏膜瓣的制作要点及不同黏膜瓣的比较

了解鼻中隔黏膜瓣供血来源、分型以及解剖变异，对于手术成功至关重要。鼻中隔黏膜瓣是以鼻中隔动脉为血管蒂的带蒂黏膜瓣。上颌内动脉分出蝶腭动脉，蝶腭动脉进一步分出鼻后中隔动脉，该动脉保证鼻中隔黏膜瓣的血液供应。为提高重建后鼻中隔黏膜瓣的存活率，制作时要注意不要损伤供血动脉。制作时，后上切口在蝶窦口水平横向延伸越过蝶窦喙，而下切口在蝶窦底水平横向延伸越过后鼻孔；手术时显露翼状基底可保留蝶腭动脉，有助于黏膜瓣的血液供应，丰富的动脉血供使得鼻中隔黏膜瓣不易坏死。在鼻中隔黏膜瓣制作过程中，破坏静脉系统是否会对黏膜瓣的存活率造成影响，目前尚不明确，仍需进一步研究。

根据带蒂黏膜瓣的制作方法和应用部位的不同，可以将其分为多种类型：

（1）鼻中隔黏膜瓣适用于前鼻窝、鞍区、鞍旁及斜坡区中单一区域缺损的修复。表面积约为17 cm2，相比较其他黏膜瓣，可提供更大的带蒂区域。

（2）以鼻后外侧动脉的下鼻甲支为血管蒂制作黏膜瓣，可用于修补蝶鞍及上斜坡区的缺损。该黏膜瓣优点为适用于骨质条件差且不能进行骨移植的患者；缺点为只适用缺损面积小的颅底修补。

（3）中鼻甲带蒂黏膜瓣（以蝶腭动脉中鼻甲支供血），其可提供平均面积约7 cm2的黏膜瓣，优点是更适用于修补筛凹等前颅底的缺损，缺点是该黏膜瓣制作过程中难度较大。

（4）PISTOCHINI 等最近报道改进的中鼻甲后部带蒂黏膜瓣，其平均面积约为5 cm2。该黏膜瓣可用于上斜坡缺损重建，斜坡覆盖率可达70.66%。该黏膜瓣优点是：愈合快，并发症少；缺点：手术操作难度大，且不易制作。

文献报道，使用软骨黏膜或原位骨瓣联合鼻中隔黏膜瓣进行颅底修复具有改善颅内结构保护的潜力。使用原位骨瓣联合带血管蒂的黏膜瓣修复颅底，其术后脑脊液漏发生率约8.3%；2 例患者使用软骨黏膜瓣进行颅底重建，术后均未出现脑脊液漏的情况。目前对黏膜瓣选用缺乏统一建议，对黏膜瓣的选择仍取决于外科医生的临床经验。应该加强鼻中隔黏膜瓣相关领域的研究，去探索更先进的手术方法及技巧，为黏膜瓣的选用提供更标准的方案，给患者提供更优质、高效的治疗服务。

3. 鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建时的注意事项

手术时应该注意以下几点：（1）在手术操作过程中应减少对黏膜瓣的刺激，手术器械的刺激会增加鼻部结痂的风险。（2）制作黏膜瓣时，黏膜切口应为创口边缘整齐的直线，以利于愈合。（3）要充分磨除鼻中隔黏膜瓣近端部分的犁骨骨质，以免导致黏膜瓣长度不够。（4）预留黏膜瓣的面积应超过骨窗缘，尤其是黏膜瓣近端部分，应注意避免因覆盖不完全导致术后脑脊液漏。（5）黏膜瓣与骨质之间应充分接触，有利于黏膜瓣快速与骨面黏合生长。（6）尽量保持黏膜瓣平整，避免翻转和扭曲导致的缺血坏死。（7）防止鼻中隔黏膜瓣重建后发生位移，黏膜瓣位移可导致覆盖不完全引起术后脑脊液漏。（8）重建时，尽可能还原术前颅底解剖结构可提高颅底重建的成功率。（9）鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建后会暴露前鼻中隔，在其重新黏膜化前，可在愈合期间使用局部软膏和生理盐水冲洗。

4. 术后鼻中隔黏膜瓣存活的评估方案

手术后的黏膜瓣存活率直接影响手术效果和患者预后。可通过术中、术后黏膜瓣的血流供应来评估鼻中隔黏膜瓣的存活情况。有以下方法来判断：

（1）可使用声学多普勒超声在术前或者术中来评价鼻中隔动脉的血流量，当探头经过未闭动脉时，会听到一种特有的脉动声用于评价黏膜瓣的血供情况。

（2）吲哚菁绿荧光可用于手术时血管造影；实时提供相关血管血液通畅状态。研究表明：自体荧光内镜可用评估鼻中隔黏膜瓣的存活情况，且具有较高的灵敏度和准确度。

（3）磁共振成像（MRI）可判断术后鼻中隔黏膜瓣的活力。MRI 可明确显示鼻中隔黏膜瓣、颅底硬脑膜缺损的位置和大致范围及两者位置关系。鼻中隔黏膜瓣在冠状位和矢状位上大致呈Ｃ形，贴敷于颅底重建区域。术后即刻（24 h 以内）和随访MRI（术后3 个月）扫描显示，皮瓣在T1加权和T2加权序列上均可呈等强度。值得注意的是，术后鼻中隔黏膜瓣在MRI 增强序列下表现为增强并不能预测3 个月后也表现为增强，与术后脑脊液漏也无相关性，但术后鼻中隔黏膜瓣表现为增强的话，往往提示术后发生并发症的风险要小。

（4）术后内镜下健康的鼻中隔黏膜瓣应呈现血运良好的红色，且有光泽；也可通过判断瓣膜是否柔软、有弹性来评估瓣膜的活力；若瓣膜周围出现异常分泌物或出血，这可能与瓣膜坏死导致脑脊液漏或感染有关。在手术操作过程中对黏膜的刺激或破坏静脉回流，可导致黏膜发生水肿，黏膜瓣会随着水肿消失而变薄。术后因鼻腔填塞无法使用超声对鼻中隔黏膜瓣的血供情况进行判断。

可通过MRI 或者增强MRI 再联合内镜检查准确评估黏膜瓣愈合情况。使用鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建后，在术后第几日对其进行存活评价尚未达成一致。术后2 周可见存活的黏膜瓣水肿苍白，与创面贴合良好；术后4 周黏膜瓣消肿回缩；术后10周，鼻咽部黏膜完全愈合。带蒂鼻中隔黏膜瓣移植的存活判断时间设定在术后4 周左右比较合适，此时多数患者的黏膜瓣水肿已消退且已适应新的环境，并与周围组织融合良好。具体判断时间可根据患者术后鼻腔感受，适当提早或延迟。

5. 使用鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建的并发症

鼻中隔黏膜瓣虽为颅底重建的优选材料，但也会因术前评估不当，术中操作不当导致并发症。随着鼻中隔黏膜瓣广泛应用于颅底重建，其并发症也渐渐得到关注。主要并发症包括：

（1）鼻中隔黏膜瓣坏死。鼻中隔黏膜瓣坏死通常是因为在黏膜瓣制作过程中过度电凝损伤血管或黏膜瓣血管蒂扭转所致。

（2）术后脑脊液漏。术后脑脊液漏与以下几方面有关：①术后脑脊液漏与术中脑脊液漏具有相关性，其是术后脑脊液漏的独立危险因素。②鼻中隔黏膜瓣覆盖不完全。③肥胖症。一项研究发现，对于体质量指数（BMI）大于30的患者，术后脑脊液漏发生率可达86%，而BMI 小于30 的患者，术后脑脊液仅36%。④可能与肿瘤类型和恶性程度有关，对于复发或残留的后颅窝脊索瘤切除术后的患者，脑脊液漏发生率偏高。患者可通过手术后保持坐位，降低脑脊液漏的发生。

（3）术后鼻畸形。ROWAN 等将鼻畸形定义为鼻背塌陷、鼻中隔穿孔或鼻中隔偏曲，发现鼻中隔塌陷发生率5.8%，新鼻中隔穿孔发生率0.9%，鼻中隔偏曲发生率0.6%。

（4）嗅觉缺失。一项对用内镜或显微镜进行垂体瘤切除的研究发现，两组术后嗅觉缺失情况差异具有统计学意义。

另一项对158 例垂体瘤患者行鼻内镜手术，术后发现约73%患者出现嗅觉减退，原因可能与血痂形成、鼻腔黏连和手术时间有关。其虽未提及鼻中隔黏膜瓣与嗅觉缺失的直接相关性，但在手术操作过程中会不可避免涉及该问题。若在手术中使用鼻中隔嗅条保存可更好保护患者嗅觉。现已证明，患者的BMI 和翻修手术会对重建效果造成影响。对于高风险患者，可使用血管化黏膜瓣重建。

颅底重建的最终目的是使颅底结构恢复至生理解剖层次。为降低并发症的发生率，进行颅底重建时应尽量使颅底结构恢复至生理解剖层次，精细操作。此外，外科医生的手术熟练度和专业性，与术后并发症的发生也密切相关。持续提升手术医生技术水平，确保手术质量和安全性至关重要。

6. 未来展望

研究报道，使用鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建并不会影响患者的长期生存质量。近年来，鼻中隔黏膜瓣在颅底重建中的应用不断拓展。研究者们通过使用生物材料（如医用胶、胶原蛋白海绵等）可初步封闭颅底缺损，再加上鼻中隔黏膜瓣血运丰富、生长活跃的优点，将其覆盖在生物材料表面，能增强重建结构的整体稳定性，二者相互支撑，能更好地抵抗颅内压力变化，提高颅底重建的长期稳定性。

此外，随着对鼻中隔黏膜瓣解剖和生理功能的深入研究，其应用的安全性和可靠性得到进一步验证。再加上医学与现代人工智能的结合，必将为经鼻颅底病损切除提供更高效与精准的诊疗方式，推动手术方式向更加智能化与个性化的方向不断迈进。未来的研究应聚焦于优化手术技术，寻找更可靠的修复材料，鼻中隔黏膜瓣与其他生物材料协同使用以及减少术后并发症。

来源：睢英,王风景,万大海.鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2025,29(06):366-371.

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