作者：诸德源，方亦斌，刘建民，黄清海，第二军医大学附属长海医院神经外科

颅内动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）的血管构筑复杂，其主要治疗方法有显微外科手术、血管内介入栓塞和立体定向放射外科或多种组合方式，临床上关于未破裂cAVM是否治疗以及最佳的治疗方法仍存在争议。随着栓塞材料及技术的不断发展，血管内介入栓塞联合伽马刀技术治疗cAVM已成为重要的联合治疗方式。笔者针对两种技术联合使用的安全性、疗效及相关影响因素等综述如下。

1.介入栓塞联合伽马刀技术治疗cAVM的有效性

鉴于单纯介入栓塞治疗cAVM的治愈率低，且存在一定的并发症发生率，尤其对于大型、位于深部或功能区的cAVM的疗效具有争议。临床上常采用先行血管内介入栓塞以缩小cAVM的体积，再采用伽马刀技术治疗残余病灶的联合方式。文献报道，血管内栓塞联合伽马刀技术治疗cAVM的完全闭塞率为28.2%～56.8%，预后良好率为60.3%～81.5%。Huo等报道了血管内介入栓塞联合伽马刀技术治疗cAVM162例，随访显示，其完全闭塞率为56.8%，预后良好率为79.0%，认为血管内介入栓塞联合伽马刀技术是治疗cAVM的有效方法。而Schwyzer等报道了215例行血管内栓塞联合伽马刀技术的cAVM患者，病灶平均体积为46 cm³，平均边缘剂量为196Gy，经83.3个月的随访显示，其完全闭塞率为33.0%。对于单纯行伽马刀治疗的cAVM，国际上报道的完全治愈率为40.0%～81.0%，而栓塞后行伽马刀联合治疗的完全闭塞率较低。

Kano等通过配对病例对照研究发现，伽马刀治疗前栓塞组的治愈率明显低于单纯伽马刀组。分析上述研究结果的原因认为，放射治疗前栓塞虽可缩小cAVM的体积，但栓塞常使残留的畸形团形状变得不规则或形成多个分隔，给确定放射剂量和正确评估cAVM的结构带来了困难，是cAVM栓塞后伽马刀治疗效果不佳的可能原因。也有研究认为，栓塞材料中的钽粉对射线的遮挡是导致效果不佳的原因。单纯采用伽马刀技术对于体积较大或Spetzler-Martin分级级别较高的cAVM的治疗效果可能不佳，因此，不同研究中cAVM体积及Spetzler-Martin分级的差异，可影响对伽马刀治疗效果的判断。

伽马刀治疗后血管闭合是个长期过程，在7年长期随访中仍有继续改善和治愈的患者，通过更长时间的随访，治愈率有望进一步提高。虽然介入栓塞联合伽马刀治疗cAVM的治愈率在短期内较单纯伽马刀低，但其对于大型复杂cAVM的治疗价值仍不能否认。此外，其远期效果尚待多中心大样本研究证实。

2.介入栓塞联合伽马刀技术治疗cAVM的安全性

联合治疗的主要并发症有再出血、cAVM复发、放射性脑水肿、癫痫、囊肿形成等。有研究报道，联合疗法治疗cAVM的年出血率为1.5%～2.5%，低于cAVM自然年出血率（2%～4%），与单纯伽马刀治疗cAVM的年出血率（1.1%～2.2%）相似。畸形团内动脉瘤常被认为是cAVM出血或再出血的危险因素，其发生率约为15.0%。Batjer等使用微导管超选择造影，发现约58.0%的cAVM合并动脉瘤，通过血管内栓塞治疗消除相关动脉瘤，可明显降低再出血风险。cAVM合并动静脉瘘可因血管巢的半径大、流量高而对放射治疗具有抵抗作用（放射生物学抵抗），且扩张静脉引流可阻挡伽马刀靶定cAVM。若采用伽马刀技术前治疗动静脉瘘，在提高放射治疗效果的同时，可降低再出血风险。

血管内介入栓塞除可消除出血危险因素，还可明显缩减cAVM的体积，使需照射的范围和剂量均明显减少。联合治疗cAVM的并发症发生率为4.7%～43.4%。有学者对经联合治疗的86例cAVM患者进行平均42个月的临床随访研究，显示其并发症发生率为4.7%，其中1例为永久性神经功能损伤（改良Rankin量表评分为1分），2例并发微导管血管内留置，年出血率为1.66%，其中破裂cAVM和未破裂cAVM的年出血率分别为2.26%和1.08%。诸德源等报道了66例行血管内介入栓塞联合伽马刀技术治疗的cAVM病例，其完全闭塞率为43.9%，年出血率和总体并发症发生率分别为1.5%和9.0%。因此，介入栓塞治疗联合伽马刀技术对于减少放射治疗相关并发症是非常有意义的。

Schwyzer等报道了247例次行血管内栓塞联合伽马刀治疗的cAVM患者，共有17例（6.9%）发生辐射相关并发症，其中2例（0.8%）并发癫痫，12例（4.9%）表现为新发神经功能损伤，3例（1.2%）表现为头痛。Kano等报道了120例行血管内栓塞联合伽马刀治疗cAVM的病例，其中有3例（2.5%）并发永久性神经功能损伤，1例（0.8%）在伽马刀治疗术后210个月出现囊肿。因此，介入栓塞联合伽马刀治疗cAVM具有一定的安全性，一方面可消除出血危险因素从而降低出血风险，另一方面通过缩小畸形团体积尽可能地降低辐射相关并发症的发生率。这对于大型或复杂cAVM的治疗具有重要意义。

3.介入栓塞联合伽马刀对cAVM疗效的影响因素

影响cAVM治疗效果的因素较多，主要与患者因素、cAVM自身特点、伽马刀技术和介入栓塞等相关。

3.1患者因素

研究发现，患者年龄、是否为破裂cAVM及患者不良嗜好是影响伽马刀技术治疗效果的重要因素。Starke等的一项多中心研究纳入了2236例经伽马刀或介入栓塞联合伽马刀治疗的cAVM患者，平均随访时间为7年。经多因素分析发现，低龄患者经治疗后完全闭塞率更高（HR=0.96，95%CI：0.94～0.98，P＜0.001）。Oermann等报道了484例经伽马刀或介入栓塞联合伽马刀治疗的cAVM患者，多因素分析显示，cAVM未破裂出血的完全闭塞率更高（OR=1.65，95%CI：1.15～2.37，P=0.007）。Dalyai等认为，吸烟史是影响栓塞后cAVM治愈率的危险因素（OR=1.9，95%CI：1.21～3.09，P=0.006）。尚无证据支持患者性别、术前相关症状等与cAVM治疗效果相关。

3.2cAVM自身因素

3.2.1cAVM体积：

Starke等报道的多中心研究显示，病灶体积越小（OR=1.1，95%CI：1.0～1.2，P＜0.001）经伽马刀或介入栓塞联合伽马刀治疗的完全闭塞率高。Oermann等报道了484例经伽马刀或介入栓塞联合伽马刀治疗的cAVM患者，多因素分析显示，病灶最大径偏小（HR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.001），cAVM的完全闭塞率高。Arslan等报道了199例相关病例，获得了71.0%的完全闭塞率，多因素分析结果显示完全闭塞率与cAVM体积相关。

3.2.2血管构筑学：

cAVM构筑学因素包括是否合并动脉瘤、有无深静脉引流、供血动脉和静脉数等。Oermann等研究结果显示，供血动脉数少（HR=0.55，95%CI：0.38～0.76，P=0.006）、引流静脉数少（HR=0.55，95%CI：0.45～0.68，P＜0.001），cAVM的完全闭塞率高。Ding等报道了891例患者所有AVM均为Spetzler-Martin分级Ⅲ级，多因素分析显示，cAVM体积越小（OR=1.09，95%CI：1.02～1.16，P=0.014）、不合并动脉瘤（OR=2.0，95%CI：1.1～3.5，P=0.023）的cAVM预后良好。Dalyai等对95例介入栓塞联合伽马刀治疗的cAVM患者进行分析，结果显示，10年随访的完全闭塞率为63.0%，多因素分析显示小体积（P=0.022）、无深静脉引流（OR=0.22，P＜0.001）的cAVM经联合治疗的效果更好。

3.2.3cAVM位置：

Starke等的多中心研究显示，病灶位于非功能区（OR=1.3，95%CI：1.0～1.6，P=0.009）经伽马刀治疗或介入栓塞联合伽马刀治疗后的预后良好。Cohen-Inbar等通过对2231例经伽马刀或介入栓塞联合伽马刀技术治疗的cAVM病例进行分析，认为病灶的位置可影响伽马刀治疗效果（P＜0.001），病灶位于基底节区、小脑和大脑前叶的cAVM采用伽马刀的治疗效果更佳（P=0.009）。

3.3伽马刀技术治疗因素

伽马刀技术方面的因素包括边缘剂量、等中心数、采用伽马刀技术前的治疗措施等。Ding等多中心的相关cAVM研究结果显示，伽马刀的边缘剂量越高，其疗效越好（HR=1.08，95%CI：1.05～1.10，P＜0.001）。Starke等认为，放射治疗的等中心数越低，cAVM的治疗效果越好（OR=1.1，95%CI：1.0～1.1，P=0.011）。Cohen-Inbar等通过对2231例经伽马刀技术或介入栓塞联合伽马刀技术治疗的cAVM病例进行分析，认为事先未接受伽马刀治疗（HR=0.463，95%CI：0.236～0.908，P=0.025）、事先接受手术治疗（HR=2.071，95%CI：1.297～3.307，P=0.002）、接受高边缘剂量照射（HR=1.712，95%CI：1.05～2.79，P=0.031）的cAVM更有可能获得早期闭塞。

3.4介入栓塞因素

介入栓塞治疗方面的因素主要指栓塞后cAVM的体积。Huo等报道了162例行介入栓塞联合伽马刀技术治疗的cAVM病例，栓塞前后病灶平均体积分别为14.3、10.9 cm3，伽马刀治疗的平均边缘剂量为16.0Gy，经47个月的影像学随访后获得了56.8%的完全闭塞率。生存分析显示，介入栓塞后cAVM的残留体积越小，完全闭塞率越高（HR=1.099，95%CI：1.02～1.19，P=0.016）。通过栓塞治疗，可能造成了人为的cAVM分隔，其是否对伽马刀治疗有影响，尚需要进一步分析。

4.预测伽马刀治疗cAVM的相关评分

较为常用的预测伽马刀技术治疗cAVM的评分有改良Pollock-Flickinger评分和VirginalRAS评分，其可有效预测采用伽马刀治疗cAVM的短期以及长期预后。改良Pollock-Flickinger评分由Pollock和Flickinger于2002年提出，并于2008年进行改良，用于预测cAVM采用伽马刀治疗的预后，其内容为改良Pollock-Flickinger评分=0.1×体积（ml）+0.02×年龄（岁）+0.3×位置（大脑半球/胼胝体/小脑=0，基底节区/丘脑/脑干=1），其评分越高则伽马刀治疗cAVM的风险越大。Starke等于2013年提出VirginalRAS，其用于预测伽马刀治疗cAVM的远期预后，也可用于完全闭塞率和并发症的预测，下列每符合1项计1分，即cAVM体积为2～4 cm³、位于功能区、有出血史;cAVM体积＞4 cm³计2分。VirginalRAS评分0～1分提示伽马刀治疗预后良好。但到目前为止，尚无针对介入栓塞联合伽马刀治疗cAVM的相关评分标准。

介入栓塞联合伽马刀技术作为目前常用的治疗cAVM策略，其安全性及有效性有待进一步评价。影响联合疗法疗效的因素包括患者临床表现、cAVM解剖学特征、伽马刀技术的治疗因素和介入栓塞等4个方面，综合上述各因素的基础上，制定影响疗效及安全性的评价体系，为不同患者选择个体化的治疗策略是今后的研究重点内容和方向。

来源：诸德源, 方亦斌, 刘建民,等. 血管内介入栓塞联合伽马刀治疗颅内动静脉畸形的研究进展[J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(7).

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