2015年5月9～10日，第七届北京安贞脑血管论坛在北京安贞医院成功举办。北京天坛医院神经系统疾病研究中心王春雪教授做了题为《从卒中防治新理念看他汀的临床应用》的精彩报告。
对《中国缺血性卒中及
今年，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014》发表于《中华神经科杂志》，现在一起跟大家分享一下他汀部分在指南当中的一些推荐，实际上总体思路与国外指南是相似的，但也注入了一些中国的特色。
脂代谢异常——中国2014
◆ 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I类推荐，B级证据）。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl （1.8 mmol/L）时，二级预防更为有效（II类推荐，B级证据）。
◆ 对于LDL-C≥100 mg/d（2.6 mmol/L）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（I类推荐，B级证据）；对于LDL-C<100mg/dl（2.6 mmol/L）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（I类推荐，C级证据）。
◆ 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
◆ 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
◆ 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有
◆ 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。
症状性脑出血的高危人群—CMB
有文献报道，关于出血问题，有些患者在之前是有微出血的，而微出血在一定程度上可演变成症状性颅内出血，那么可以作为独立的预测因素。
◆ 健康老年人脑微出血（CMB）的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和50倍。
◆ CMB增加抗凝药相关ICH的风险，87%的
◆ 抗血小板药物相关性ICH与CMB的关系仍不明确。有研究发现，
◆ 脑叶CMB是阿司匹林相关性ICH的危险因素，提示
◆ 上述特点也适用于他汀应用。
他汀治疗与微出血
老年人复发型ICH常与脑淀粉样血管病相关。2012年发表的一项小型研究旨在探讨他汀使用是否与增加微出血（MB）患病率及严重程度，特别是皮质-皮质下微出血（csMB）。结果显示，他汀的治疗会增加皮质-皮质下微出血的发生率。而这些微出血会不会演变成临床中症状性脑出血呢？在该研究中还不能得出这个结论，只是看到脑出血病人有这种现象。但是这种现象也值得我们在临床中关注。
那是不是有了脑出血就不能使用他汀了呢？如果脑出血患者临床中有使用他汀，特别是高剂量强化他汀治疗的指征，比如说有心脏问题或者做过支架，但恰恰又发生了出血，那这些人是不是就不能使用他汀呢？
最近，《JAMA Neurology》杂志发表了一项回顾性研究，有关颅内出血患者住院期间能否使用他汀？这项研究纳入3481例50岁以上患者，10年期间患者均在北加州20家医院，出院诊断为ICH。结果显示，住院期间使用他汀的患者未调整的30天死亡率为18.4%，未使用他汀者为38.7%。调整混杂因素后院内使用他汀患者30天存活（OR4.25，95%CI：3.46〜5.23)比例更高——需要吃就吃，减少近期死亡。使用他汀的患者出院返家或至康复中心比例为51.1%，而未使用他汀者为35.0%——需要吃就吃，改善近期预后。住院后中断他汀类药物治疗的患者的30天死亡率为57.8%，与之相比住院前及住院期间使用他汀类药物治疗的患者的死亡率为18.9%。他汀类药物停药患者的出院回家或住院康复率为22.3%，而住院前及住院期间服用他汀类药物患者的这一比率为49.9%——别突然停药。
临床启示
◆ 急性脑出血后他汀类药物至少在短期内较安全，且可改善预后
◆ 某些病变，如淀粉样血管病，仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用
◆ 建议初次事件后，发生非淀粉样病变性ICH后至少进行他汀类药物治疗30天
在观察他汀使用后颅内出血风险的中国人群队列研究中，利用台湾国立卫生保险数据库中的数据，纳入70岁以上110万人，并随访3.3年。研究发现，他汀最高剂量组颅内出血风险与最低剂量组无差异。亚组分析无高血压病史组颅内出血风险增加。由此得出，他汀使用累积剂量增加与颅内出血不相关。因此，高强度的他汀应该用于小于75岁的临床ASCVD的患者的一线治疗药物，除非有禁忌症。
一级预防人群健康的饮食+锻炼能否代替他汀？
最后有个简单的话题，就是健康的饮食+锻炼能否代替他汀呢？这是一个一级预防的话题，二级预防肯定是不可以。有些患者通过锻炼和调整饮食确实是可以降低胆固醇，在今年NEJM杂志上发表的一篇研究中，锻炼和调整饮食可以降低低密度脂蛋白10%左右，女性7%左右。因此，如果是一个一级预防的患者，降低胆固醇的差在这样一个范围内，这样的患者可能会通过饮食和生活方式的调整而达标。而胆固醇相对较高的患者通过饮食和生活方式的改变是难以达标的。
高龄患者使用他汀是否应更宽松？
◆ 二级预防强调对
◆ 他汀与增加
◆ 加拿大美国两个队列研究。加拿大研究-162501白内障手术患者vs650004对照组，平均年龄73岁，相对风险增加27%。
◆ 美国男性研究，40-85岁，平均72岁，45065vs45065，相对风险增加7%。
◆ 老年患者一级预防人群中，应该考虑。但比起心脑血管风险，白内障手术风险小且效果好，但不应过度治疗。
无症状性的颅外动脉粥样硬化患者如何他汀？
◆ 不是所有的无症状性的颅外AS都需要强化他汀，应按照ATPIII分层降脂
◆ 高危，LDL-C<100/70mg/dL，CHD等危症：颈动脉闭塞>50%，DM
◆ 不到50%狭窄的无症状性颈动脉斑块，按照ATP3原则进行危险分层，个体化他汀降脂
◆ 超声报告中提到的“软斑，硬斑”，“低回声斑块，高回声斑块”，“混合回声斑块”，是否需要积极降脂到更低目标？全面考虑风险获益，有条件可行深入评估，TCD，HRMRI，个体化原则使用他汀
NCEP ATP III（2004）：危险程度及治疗目标值
那么如何知道患者的风险是多高呢？有一个10年风险电子计算器，大家可以算一算，如果未来10年心脑血管病风险不到1%，即使有点斑块也不用吃他汀。总结一下：一级预防，他汀虽好，未必人人都需要，要避免低龄患者过渡被他汀；二级预防，尽管我们有很多指南，但不能千人一方，对于每个患者还需私人订制。
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