在2015CIT大会上，北京天坛医院陈步星教授对冠心病与缺血性卒中的发病机制和临床管理异同进行了精彩的分析。
一、冠心病与缺血性卒中发病机制不尽相同
冠脉循环与脑动脉循环差异在于：心脏由左、右冠状动脉两条血管供血，大脑由两根颈动脉与两根椎动脉供血，并形成Willis环。冠心病与某些缺血性卒中的发病机制均为动脉粥样硬化。这两类疾病也有共同的发病危险因素，如高血脂症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、性别、年龄、遗传、体力活动过少、紧张脑力劳动、情绪易激动、高同型半胱氨酸血症与促凝等因素。它们的二级预防存在共同点，包括：积极控制危险因素（抗高血压、调脂治疗、控制血糖、戒烟与规律运动、少量饮酒和多食水果蔬菜等）与抗血小板治疗。
虽然冠心病与缺血性卒中的发病原因存在诸多相似之处，但缺血性卒中的发病机制更加复杂。国外研究显示，真正由动脉粥样硬化引起的卒中只有20%左右，相当一部分卒中是心源性的。国内研究数据显示，60%左右的卒中是由动脉狭窄引起的。颅内外动脉粥样硬化是导致脑卒中的主要原因。所以我们认为两种疾病的发病机制不完全一样。
二、发病机制差异导致二级预防措施的不同
1.抗血小板治疗
指南推荐所有ACS患者应给予12个月双联抗血小板治疗。而脑血管疾病二级预防指南一般主张给予单抗治疗。
2010加拿大脑血管疾病二级预防指南推荐：非心源性缺血性卒中/TIA抗栓方案为阿司匹林 75-162 mg/日，氯吡格雷75mg/日或双嘧达莫 200mg bid+阿司匹林25mg bid（I，A）；急性期治疗：发病1月内TIA或小卒中双抗（A+C）优于阿司匹林单药，适合出血风险不太高的患者（IIb，C）；二级预防治疗：双抗不应该超过1个月，除非有适应症且出血风险低（III，B）。
各国指南（2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南，2011AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南）推荐缺血性卒中的抗血小板治疗以单药治疗为主，因氯吡格雷联用阿司匹林导致出血风险增加，不推荐用于缺血性卒中或TIA后的常规二级预防。
2014年，AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐：缺血性卒中/TIA患者发病24小时内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续时间90天（Ⅱb，B）。有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb，C），不稳定性心绞痛和冠脉支架置入患者或为VKA联合双抗治疗的适宜人群。
2014短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识指出，具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24小时内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗（氯吡格雷首日负荷剂量300mg），维持21天，随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/天），维持90天；此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药（I，A）。
由此可见，神经内科与心内科对双抗或单抗治疗存在不同理解。部分缺血性卒中患者发病后发生出血性转化，包括脑实质血肿与出血性梗死。中国人群脑卒中发生率高于外国，若不对患者病情加以评估就给予双抗治疗，可能会出现很多其它的问题。而且目前对卒中患者风险评估的方法少于ACS患者，为降低出血风险只能采取保守的单抗治疗。
2.他汀治疗
目前他汀获益人群主要来源于冠心病，来自卒中的获益证据较少。SPARCL是关于脑血管事件获益的随机双盲研究。该研究纳入了6个月内发生缺血性卒中或TIA的患者（n=4732），分别给予阿托伐他汀或安慰剂治疗，平均随访5年。结果显示，卒中发生率降低16%（P=0.03），卒中/TIA发生率降低23%（P＜0.001），主要冠脉事件发生率降低35%（P＜0.003）；各类卒中亚型风险一致降低。
2008ESC卒中和TIA防治指南和2011ESC/EAS血脂指南均推荐非心源性卒中患者使用他汀（I，A）。2014 AHA/ASA卒中二级预防指南推荐LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者接受高强度他汀治疗（Ⅰ，B）。2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南显示，卒中急性期他汀治疗显著改善神经功能预后；缺血性卒中发病时已服用他汀的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（Ⅱa，B）。该指南还提出，他汀改善功能预后机制与其多效性有关，他汀除了可以降低LDL-C，还具有卒中急性期神经保护作用，包括内皮保护、改善脑血流和炎症作用。
（1）何时启动他汀治疗
①有他汀治疗的患者卒中应继续他汀治疗
②卒中后越早启动，预后越好，短期停用会降低生存率
③他汀药物的使用存在“剂-效”关系，强化治疗预后越好
（2）他汀治疗目标人群
①非心源性卒中/TIA患者，动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA应进行高强度他汀治疗
②颈动脉粥样硬化斑块患者（另3类人）
③房颤患者
（3）LDL-C降脂幅度和目标值
①动脉粥样硬化性：降幅≥50%；LDL-C≤70 mg/dL（可以放弃）
②非动脉粥样硬化性缺血性卒中TIA患者LDL-C≤100 mg/dL
（4）如何选择他汀药物
①疗效与降幅相关
②所有非心源性缺血性卒中/TIA应行他汀治疗，大动脉粥样硬化性应行高强度他汀治疗，如阿托伐他汀钙40~80mg/天。
3.口服抗凝治疗
房颤是心源性卒中最主要原因，若无禁忌症，应选择口服抗凝药物，包括新型口服抗凝药。ATLAS-ACS2TIMI等大型试验显示，新型口服抗凝药没有显著增加ACS患者获益/风险比，因此FDA及EHRA仍未批准新型口服抗凝药应用于ACS患者的抗栓治疗。
4.降压治疗
对心脏病患者而言，血压较低为好；对脑血管病患者而言，血压较高为好。因此目前并没有明确达成共识。
小 结
❤ 绝大多数冠心病患者发病机制是动脉粥样硬化引起相关的心肌缺血和坏死，而缺血性发病机制相对比较复杂，除了动脉粥样硬化因素之外，还有其他因素引起；
❤ 尽管两者均需要抗血小板治疗，但抗血小板治疗的强度和持续时间有所区别；
❤ 虽然两者均强调应积极高强度调脂治疗，但调脂治疗的获益不同；
❤ 不伴心房颤动的冠心病患者一般不需要长期口服抗凝治疗，而心源性卒中（尤其是心房颤动）患者应长期口服抗凝治疗。
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